PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Latoma No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : RS Umum Daerah Konawe No. Telp/HP 0408-2421014
Nama Pasien : Dirman No. Telp/HP
NIK : 7402101212910001
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 5 3 tahun

Alamat Sesuai KTP : Kel. Waworaha WAWORAHA Kec. Latoma, Kab. Konawe, Sulawesi Tenggara
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 7403.1438

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif Negatif V Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : Dirman No. Reg TBC Kab/Kota: 7403.1438

Jenis Kelamin : V L P Umur : 5 3 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : RS Umum Daerah Konawe Telp. 0408-2421014

Tgl.

( )