INTAH KABUPATEN GUNUNG MAS. DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEPANG 4, Pemda no. 36, Kelurahan. Sepang Simin kode pos 74571 Erni: pucks sepang@eaicom CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTREGASI (CPTT) ‘Nama Pasien 2My- Wika, NoRM 0-02 04) TTL (8-08 - (998 Umur 13s kh Pekerjaan ates Zs i SOAP | DIAGNOSA | INSTRUKSITENAGA [FERN [aw | Bactan’ | ie KESEHATN a \s taleou yeti, 7A ite \ Pe stooge ie nie i ct | Beh alae Ghat - ae \Ke-30 | | Wircevet aan \ \ 10 fa ce 3 s "31. 5: \ | | (= Wofgo 2% 9 | Ncetecem ice ma| | Yost 39 cath \ | |B Gouggues rake iyomey | ba maps why heb | Ree Lue | |, cose Wd mmcrek | | | = ces cu ea | Migutean Mut go csleap \ | | | | | | ee |S Uarskel O raucte) i, aaa 02 Wha, vege GND. 5-26, e.20 Memberitan diet pare \consulkas’ cat.2. Status Gi FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWATINAP PUSKESMAS SEPANG - oda : Po we (26 Talos) Tangeal itlto/torw Jenis Kelamin pao y y 2 Pertm A 10-02 0Al Ruang Perawatan /s, Diagnosis penyakit : Apakah pasien menderita salah satu penyakit dibawah ini ? Diabetes, penyakit ginjal kronis, sirosis hati, PPOK, HO, kanker, stroke, pneumonia, transplantasi sumsum tulang, cedera kepala berat, luka bakar, pasien kebidanan, pasien anak. Tinggi badan .Berat badan AS... (shebes ayei Normal) 3. Risiko Malnutrisi a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Jawaban Skor Tidak ada o - Tidak yakin 2 Ya ada penurunan berat badan sebanyak 15 kg 1 - 6-10ks, 2 = 1Liske 3 >15 ke 4 - Tidak yakin 2 bb. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? - Tidak o ~ Ya oe Total skor c. Pasien dengan diagnosa khusu(__] Ya [LZ] Tidak (kondisi khusus : pasien dengan penurunan imunitas, penyakit ginjal kronis, hemodialisa, geriatric, Kanker (kemoterapi), Iuka bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif;patah tulang pinggul, dll) Bila skor 2 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tenaga gizi Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Cove Coy Catatan : Jumlahkan nilal score dari pertanyaan diatas = ScoreO-1 — :Risiko malnutrisi rendah = Score2-3—_: Risiko malnutrisi sedang = Score4-5 —: Risiko malnutrisi tinggi %,HATAN N GUNUNG MAS, UPT. PUSKESMAS SEPANG nna J: Permda No 36K Sepang Sim Ree Ema pumtesnnssopangaumatcan, es 48 wide ear fe Meee Diagnosis Medi sks lates | 16 rae oli Tot ort | r ASESMEN Giza : i | Antropometri } { Dewasa Anak thu Har ie \AS em | Pere mae om | | oo as ke | ps Repeal oe | we tees be | zseore Drees | | wer 20:5 bein? | stans Gia | be tae 8 | | sei eee or lace 5 | turang tein | | txt Pa tami wom | | | stats Gz | | | hurang normal lebih \ | Biokimia | TRiinik Fak eA = Leas l-roe wo (ge wu Hoy Bh: GO ¥/ mul [Riwayat Gui | oe sebars Posnan vrctec seygr Riwayat Personal qavier word vncuny Fou eens | Parner — wenrker maumean Waris | e224 xfauk S3bre | DIAGNOSIS GIZL Net ECWAAE HOH Pome unde Neloshen (gore wr enoyerny Zel- Loptt daw wm porman Verubrreye. — dhenotenener- i INTERVENSIGIZL ic Pojuang bolreonbor rea | A meee pea a srt hs Teaetds.” dukelen wetiaberlar cuporucagy Repel beltarag. yulek | mom enkar nes wakeunn chieeribac + [Nae wale [Asuper Ureleae Nama AbliGii: \bw wetlidal ‘Vanda Tangan : (ghee, glee ba Sar slopes MONITORING DAN EVALUAST M4Nay es y ‘AH KABUPATEN GUNUNG Mas ] KESEHATAN 31 Pomda no 36, Kel CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN 2 NY Seman, NoRM ® 4058.09, TTL ¥ 09 foo/inse Umur 1 35th Pekerjaan 2 ny ‘Nama Pasien 7] FROFESI | so. ———gcnog BAGIAN Biden | Oe Weegee a Kaber melahiecan 4 Keluar cairn) | [O10 MOP somite, | vo |e spb MMA, OR Bee Vt D S000 Were) packer | | | | Gade wpaty Fle 1 | tose Laken + RD A PER lp: Tablets Blatukan ede teow | Wevidanan, leatin | oaboma 26 Baster o- C2 We roar Zag "9 | | ¢ age wy: 80% | ; | As nparhy 4 Pee sep iP ofuets wyab ! | | + lwp ee | | i ww) Me%oy 20" - Paso Oc | maken scear ei Pers) Sedanry lew Mew fio fea Ko wMNS) Cy UPT. PUSKESMAS SEPANG han. Sepang Simin kode pos 74 Email = puskesmas scpenu smart cay TERINTREGASI(CPTT) INSTRUKSUTENAGA | PxRaF | | | + Melotetean pemnatanginn weguc J Melatarkon pesnatchses Kaieter - Mentored yer wep 20° Botte /ooke + Payee 4 Masii es, peayakit ginjal kronis, sirosis hati, PP Pies kepala bra, uka baka. pasien Keb 2. Status Gizi Tinggi badan \S3. FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INA : PUSKESMAS SEPANG . Setmiasile ny 5 Tanggal rite [zor aso Talue denis Kelamin 104055 Or Pore pao Ruang Perawatan 1. Diagnosis penyakit: Apakah pasien mende ash sta penyait davai? OK, HD, kanker, stroke, pneumonia, trans, )lantasi sumsum lanan, pasien anak. " a Berat badan : ..... $8 wr:.,.24.8.. (Nocural) 3. Risiko Malnutrisi a = Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak dtinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Jawaban Skor Tidak ada @ Tak ain 2 "Ya ada penurunan berat badan sebanyak Ske > 6-10 kg > US kg, = 1S kg. > Tidak yakin ‘Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? = Tidak © = Ya i Total kor © Pasion dengan diagnose Khusus (74 Ya (Taek (fonts Khusus; pasien dengan penufunan iniinilas, penyakit ginjl krons, hemodialsa geriatric, kanker (kemoterap), luka bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginal erat, pnswmonee berat, stroke, bedah digestif.patah tulang pinggul, dll) Bila skor > 2 dan atau pasien dengan kondis Lu lies tne ere Ena hit ert an Tidak] Catatan : Jumlahkan nilai score dari pertanyaan diatas + Score 0-1 Risiko malnutrisi rendah = Score 2-3 Risiko malnutrsi sedang = Score 4-5 Risiko malnutisi tinggi AS!_— er peMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEPANG ‘nsmat Ji Pemde No. 26 Kel Sepang Simin, Kec. Sepang Kede Pos 74571 mai: puskesmas sepang@gmai com FORMULIR ASUHAN GIZI Jenis Kelamin: | Umar No RM ] [seam Recempusn | 3 Tealaun RUSTE ted TaooMeds: G2. + Pc 4 kD vapwie tae T Gon ] ASESMEN Giz 7 rpm ] Dewasa Arak T Tea Hani | Lo 5 Parte eamea | so . is ba ts fea been BB deel ke ZScore BB Sekarang $8 ke wr nt Status Gi 8 eal ~ ie Status Gi bburue /larang balk bib | BB Pra Hamat ~ 2 kkurang / normal / lebih [IMT Pra Hamil 24,8) ke/m? ‘Status Gizi i | kurang / poral / lebih | Biokimia - wrerlecns ved t Rimayat Personal al bce, scraes UP sauue | fas sehar —lar’ \bu DIAGNOSIS GIZ Tujuan: Implementasi: = Ua nar = Aste pa Een baw |p, MONITORING DAN EVALUAST a an Tanda Tangan :Repad Ari bah emabami § wk yang miliki ha medis d mendag banner CATAT, Nama Pasien, NoRM TTL Umur Pekerjaan (rau [rROFrSI | gam | BAGIAN wn | \¥2s [Peowat | | | 10.00 Sy ‘4 PEMER' | 0. © ho Ips -we Lleol ‘AH KABUPATEN GUNUNG MAS DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEPANG {1 Poanda no, 36, Keurahan. Sepang Simin kode pos 74871 Email: puskesmas sepana yma cm TERINTREGASI (CPTT) AN PERKEMBANGAN PASI 2 ysust + 04,045-08 Di /o\/acet aa thn et KESEHATN | TPR wegen wT, | Tunkel batck BK 24% | As Heperemeds: Grmetdanrs) B= Maagaypsban Yai | clk Lape ean = Ketavouti ay vim | gui + Kotatowin Fa duet | dim gembbeiion Abert | fv £36 Se Martel taal) | oO: piy ss m8 me 32h | | As Hpromens Grdoorn wy. onda sate | = 4, Gallon dng / - Fenn ose ~ Dip Mh 1 amp | M 8 NLA Aspen fencer td Peru bap [rowsul kasi apes (SOSH | STRUKSTTENAGR TF L 1}FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS SEPANG Nama Susi oon} 3 tolzo23 ome AA, ee ce bons C464 sor Ruang Perawatan veer aenesisPenyakit : Apakah pasien menderita salah satu penyahitdibawah ini? Diabetes, penyakit inj kr K / yal kronis, sitosis hati, PPOK, HD, kanker, stroke, pneumonia, transplantasi sumsum tulang, cedera kepala berat, Luka bakar,p pKa, pasien anak 2. Status Gizi —— a tuk Tinggi badan \S%, Berat badan : 5.3. I 22.6 (Norsal S MT . Mh, 3. Risiko Malnutrsi Ontuy % Apakah pasien mengalam penurunan berat badan yang tidak dingnkan dalam 6 ban terakhir? wwaban Sk Pik ek ade o + Tidak yakin 3 ~ Ya ada penurunan berat badan schanyak + 1Skg 1 8 a + 6-10kg, 2 n - MAS kg 3 ‘kay 21S ke 4 ~ Tidak yakin 2 vn 'b. Apakah asupan makan berkurang arena tidak nafsu makan ? bil ~ Tidak 0 “tan 2 Ya : fi Total shor: Hy ©. Pasien dengan diagnosa khusus Ya [7] Tidak a (Kondisi khusus : pasien dengan penurunan imunias, penyakit ginjal kronis, hemodialsa, geriatric, kanker (kemoterapi), luka bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, pneumonia berat stoke, bedah digestifpatah tulang pinggul, dll) a Bila skor > 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tenaga gizi ) _Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya Tidak{—} = CCatatan : Jumlahkan nilai score dari pertanyaan diatas = Score 0-1 Risiko malnutrisi rendah ~ Score 2-3 Risiko malnutrisi sedang, ~ Score 4-5 Risiko malmutrsi tinggi| oe ‘Alamat: J. Pemda No, 36 Kel. Sepang, Simin Sa=_=—_—e— vG MAS PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG M DINAS KESEHATAN pT. PUSKESMAS SEPANG Kee. Sepang, Kode Pos 74571 ‘Email : puskesmas. spans @gmail com — ToRMULIR ASLAN IZ seat 971 Pevs Peranpaan | 22 Talo oralol4 1s 12 | Diagnosis Metis: Elperen ems Granda [ASESMEN GIZL [nwropometr Dewasa | ‘Anak Tou Hamil 1B cm PB/TB om TB \s3an & ke. B kg LILA rb am }B Ideal, ke Piso BB Sekarang, Soke MT status Gizi BB Ideal > ke ‘kg/m’ Status yuruk / kurang / baik / lebih | BB Pra Hamil - kg ba rms oo | staus Giz | kane / nota lebih Bion Kia TFeR TOT NO [oo wm ty Madi axel Eee PAX lank Sa dhe my waal oo” makes tba sehars ok Mable TP Schars uke haart op uae ibal Semmygn €240% 03% iRiwayat Personal khieikes sehar hei thu rsah fomayeye. DIAGNOSIS GIZL ~ HOTA dpe avaran (aery, Fidak Ferenbas eecacbon Attys mand dar quantal Alkane doayen avoir 42% ERVENSIGIZE aja? wom ber ban walwnan berewersr glaw cab OR amen cukur |mplementasi: y Otek Hiperemens TL maleawn mull Lida vreron agen dreer na, weran asuney Saluras cerma dubenkax keel bagi Send MONITORING DAN EVALUASL = Aearan wakan Noma antici: Kiurwoulcil Tanda Tangan :PEMERINTAH KABUPATEN GI DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SEPANG 31, Remda no. 36, Kelurahan, Sepang, Simin kode pos 74571 ‘Email; puskesmas.sepang/@ gmail.com CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTREGASI (CPTT) maPasien Vu: Gu dat ‘Agama krvken UL. Kepala Keluarga Te Suda ou 65 Torun Penanggung Jawab >ekerjaan ewaseo ‘Alamat P.Jawab JenisKelamin = \uhd At No Telpon/HP lamnat Segony Se NIK/NoJKN GRIT) PROFES AM | BAGIAN PARAF | \" PETUGAS. \ a _—— e ki | ola [ry \ Gre me ar Akos | alo enon [en erm eed \ mncro vol an | \ a \ | pewathbon | ret | | | | } \ \ j | L \ \ | | Den \— ge f Fors / MUU S / KR RINING Giz Pasi p TwSindi ESM aN RAWAT NAP ie loaned ANG amt st f 201A 00l or ° an 2 Jens Kelan eres Jali -lok 1. Diagnosis agnosis penyak Diab it: Apal Diabetes, penyakt (Roatan basen menderta sash ang, coders ton TOs hat, PPO satu penyali abawah el? a berat, ka bakar, pasien kebidan ‘stroke, pneumonia, transpl pasien kebidanian, pas , transplants upasien anak 2. Status Gizi Tinggi badan «.....L9" ; 7 Berat badan A ee Qc MT in EE a Apakah : pasien m = ‘engalami penurunan berat bad: : sat badan yang tidak diinginkan dalam ni tek tidak diinginkan dalam 6 bulen ham aay ~ Tidak ada o” ee Bik ~ Tidak yakin ; . = Yaada penurunai ‘ wurunan berat > ase at badan sebanyak Bast - 6:10ke 2 “0 ia = 1-15 ke E “ = Tidak akin Z : b. Apakah asupan makan berkurang karen? tidak nafsu maken ? wi ff - Tidak ° — O- -_Ya Total skor = pasien dengan diagnos khusul Ya [__JTidak (kondisi Khusus : pasien dengan penurunan imunitas, penyakit ginjal kronis, geriatric, kanker (kemoterapi), luka bakat, diabetes melitus, penurunan Funes ginjal berat, \ pneumonia berat, ‘stroke, bedan digestifpatah tulang pinggul, all) Bila skor 2 2 dan atau pasien dengan kondisi Khusu' gizi Sudah dibace dar hemodialisa, s dilakukan penekaiian Yanivt oleh tenga me T_Mtisek n diketahul oleh tenaga 8 Catatan :Jumlahkan nial Score dari pertanyaan diatas score 0-1 + Risiko mainut! score 2-3 + Risiko malnutrisi sedan score Risiko malnutrisi tings!wa LIST “RLORn ~ € a PEMERINTAy \ Ht KABUP, ; _ pinas KESEH NY GUNUNG MAS: “gy Mam s-Pentsns sera SESMAS SEPANG 5 1G Spa Stn asta toss 7 ‘a8. Sepang@amall.com / OL f Jenis Kelamin / Nake “Lod Oo\l / e484 Casta | [nwropomenn ASESMEN GIZA pemen “Anak Tou Hamil i58 om PB/TB om 1B om p 6A is bo rs | LILA cm BB Iecal br is Z-Score BB Seuarang ke Sy [MT 1S .6 kolmt Status Gi BB Ideal ts OY sets Ge ber tran bike np Pa ami te ~ ‘kurang / normal / & eT kg/m? status Gizi erang / normal lebih IK TD = (Go Lao venbly PE DIK(meh Ne gov/uul 5 = ee Riwayat Gli wal aw 3 bali solar Be Urcuuyulecs akon dinureny pe merthky bebisacn ecto | Riwayat Personal Pasunan fengren Nege Sept | AROSE OE ne tls AAO oa utr oy NET ee ee fade beoctaws combo | Lavaca INTERVENSI GIZ\ 4 Tamm degen earns Eckman Raden fase winemaust: Wguberiken eclubous Fepacle belwaraer ug ba : ein i By, Oler4 trenleribas coabemner Cubep cuery. . pre ole Vilar dor useerberike a en Aend [pecclon. pamen hen Wakeren ceoda MONITORING DAN EVALUASI [Aguee — eaker Nama anti Gizis Nuewataclal ‘Tanda Tangan :i NGa\ . eee een : 'N PASIEN TERINTREGASI (cPTTy No RM : TTL F @teqaes Umur © /ufigsaz . Pekerjaan 36 4G . WRT BL PROFES- JAM | BAGIAN’ INSTRUKSTTENA KESEHATN vy, | | Pee Eases je ates | 76 murs, | Anse ately | | MOB soho wet Coy | | | | | Bon Bolter We Bxto tae" ACHP AL Wparty kale FA Atty memanjana Mug alate aw tindakan leketannn 064 | ° | | oo, MubEE eoainh | Qocler is Matec Ds Ref PDD NK | vt Gy ce wh) | As Ingacty y Kole T Fase Aichp mena Petey anes Txt oePEMERINTAN KABup INAS KE N GUN UNG MAS, RREMBANGAN Pasi + An. Chaskau Roel EN TERINTREGAST cer) « ovesy ot FCF [OC J 2034 OMA ponerse _ oe vers’ | SOAP sey ]oaeian’ | ~ | BIAGNOSA 7 5 Bhnacne ke omits | » \ emam yj mual ountel \ FO Peat \ \ \ oe, | [Wepre Menard \RoBy ||| pues | Nap, | \ | mas \ | | ee cot | | \ \ las \ | \ [| Poses INSTRUKSITENAGA SENATN, Jone | Wubi c | \ . V | Por. | | nee | | ug. cm \ \. | lial Ja. cbs. Gebas | \ | | [Pe wget ote | \ | | os HDeleer > Geman cry sett | \ a | \ | ime ck Id 51 fob | | MY Cefctoxioe dee o\ _ | Mim bee Cy ie | toa “| pele ee |_| | incu ee okt | nfs ea Se: | eo | | \“ MAMA ae ae ORMULIR SKRINING GI7T PASIEN RAWAT NAP tAHaM PUSKESMAS SEPANG 11 DAN wer pod Taneeal hol. ost Jenis Kelamnin Vale —lae 4.084 oA Ruang Perawatan ae salah satu penyakit dibawah int ? ost Bet nat Krom, sess hal, POON. “ib, honker, stroke, pneumonia, wansplanta5: ssf e cesera Kopala bert uke bakar, pasien kebidanian, pasien anak: — on raws ‘at jal ty en eaten AOR: xo maint ond. Sa apaxah pasion mengalami penui serakhie? jawaba skor Tidak ada ° = Tidak yakin oO rang Ve oda penurunan berat badan sebanva - 1Ske + G10KB = 1-15 ke = AS Ke = Tidak yakin atas has nan berat badan yang tidak dlinginken dalam 6 bulan erator b, Apakah asupan makan berkurang karen tidak nafsu makan ? - Tidak Ya — © Teasers c._pasien dengan diagnosa Khusul__} Ya (atk (kondisi Khusus : pasien dengan enurunan imunitas, penyakit ginjal kron's, hemodialisa, geriatric, kanker (kemoterapl), Ka Tokar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, ‘pneumonia berat, stroke, bedah ddigestif,patah tulang pingeul, all) enchor = 2 dan atau pasien dengan Kondis| Khusus dilakukan pene gizi Sudah dibaca dan diketahui oleh ajian lanjut oleh tenaga tenaga at mi. Tow Catatan : Jumlahkan nilai score dari pertanyaan diatas. = Score 0-1 isiko malnutrist rendah - Score 2-3 Risiko matnutrisi sedang - Score 4-5 + Risiko malnutrisi tinggia Se PEMERINTAR KABUPATEN GUNUNG MAS DINAS KESEHATAN T. PUSKEs| snes EUSESMAS StPANG nat as bd f FORMULIR ASUHAN Giz1 ‘5 fio (rors pa Criskiaw Azal eins lea No. RM tabi -b | 2 thn 2 Tis Gag Diasnosis Medio Gos pene aoe ae BB ke BB Ideal ke Score BB Sekarang ks Ir kom Status Gizi BB ial he Status Gizi Suruk / farang baik/ ein BB Pra Haat ts Kurang / normal /tebin = IMT Pra Hai e/a Starus Gist seurang / normal / lebih lamaamea Nadi < Ox To, Pospwes a 25 aTunl puke dO S ai S kal [ Riayat Git aah 2 eali Spam WORM GUS Scum py ba | Shaw! | Riwayat Personal Deak be dua dart Fooyer_ DL figs coupe RETRY am PRE FE NOS TT MGRARST berratan AG Pwcak ese claw aber! \ | Bs an aE PS Keel, [ Sahih [Hew tue Faso pres pms orIANENors Terai = [oroketn sete SeRaT ean adeimat malate oval me Bap | TAR WERGR OSPR Bote clan Palabras ramen tala bangs pokes J yous wcanan frases be MONITORING DAN EVALUASL Foayen wake Auto pouch Poe Towle Tamaye tPEMERINTATE KABUPATEN GUNUNG MAS: DINAS KESEHATAN LUPE. PUSKESMAS SEPANG: = aa Astccre) NPASIEN TERINT REG CATATAN PERKEMBANG 4) Line Nama Pasten 1m Umur Pekerjaan - Jenis Kelamin > Perempuan’ Alamat ep. mie 7 SO8F SUBIEKTIFORIERTIFANALISIS DAN PLANN! | p. - anya leere pees | | Fenny cantina 1? | ticapardues pu | ute heh OD SR) «pines | pw tet FD “fe -&6 (eas terhe | | Pe Quakes wee | | AVSeb pousclag ded A ew + WR | kenge PO \ lao [chs | & pole | redlals Lema woadcbactFor skp » RMULIR SKRINING Giz pg WAPASIN, ‘Nama a PUSKESMAS St pany ‘Umur \ mice. A “ No. RM. Fox Vangel 3 Jenne hela Fertun P Dratig:PERONS pensar own Permentan Ds pa ng en hem ohm lera kepala erat uke he MOSS hat PPOK, HD, banker stot Aamnast summsurn tutani. 2. Sans Gn Tinggi badan Ss erat badan 2. mr 2 ‘ 3. Riso Malnurnst _Spakah pasion mengalann penurunan erat haan yan tidak nga daar Yan erat” 2 Tidak aa " Tidak vakin 2 Ya aia ponurunan brat badan sebanyak = Ske 1 > 60 kg 2 2 niste 3 erie 4 = Tidak yakin 2 'b, Apakah asupan makan berkurang Karena tidak nafsu makan ? Tidak ° a t Total shor 6 Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak (kondisi Khusus : pasten dengan pesurunan imunitas, penyakit jnjal kronis, hemodialisa, geriatric, kanker (Kemoteraps), luks bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, pneumonia berat, stroke, bedsh digestifpatah tulang pinggul, dll) Bila skor > 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan ‘Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya engkajian Catatan : Jumlahkan nilai score dari pertanyaan diatas = Score 0-1 Risiko malnutrisi rendah Score 2-3 Risiko malnutrisi sedang, Score 4-5 Risiko malnutris tinggi lanjut oleh tenaga gizi Tidak]PEME ‘RINTAI KABUPATEN GUNUNG MAS DINAS KESEMAT: AN ‘Alamat. 3) pUET: PUSKESMAS SEPANG 'emda No. 36 Kel. Sepang Simin, Kes. Sepang Kode Pos. 74371 Email“ puskesmas sepang/@ gmail com ffmweat 00 Tro Toop FORMULIR ASUAN G21 ama Pasien oo — ne nis Kelana [Umar t anice Actus [perdn 60 7Tabww Diaenosis Pismrosis Modis: Gasbe fas ASESMEN GUZL Ianteopometr Danas Teak B iS4 an PTB a = Ib Rais be te LILA = [BB Ideal — ke S. BB Sekar Mr ab os Gi Beet 2 kg/m’ Status ‘earang / baik / lebih [BB Pra Hamil s \oizi IMT Pra Hamil Ke Jeurang,/ normal / lebih | seats Gizi — J nosmal eb ma et = tra “oll nth / Fist 7; wo (go = RiwayatGie wa bo Lz 53%, bencsarPenoad Ge alo Lebanese yore Oba A en ee ET Re SEP POT He aah ae est a ods 5 Panera faramaywnye ASE ov fn wos INTERVENSIGIZL [erm cman Peruano aL ives carn ean kesclor | implementasi? | | ee \ ING DAN EVALUASL 4 Tanda Tagan: 7)