SURAT PERNYATAAN BELUM SKRINING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Status Pernikahan :
No Kartu JKN :
No telepon :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan

Skrining berupa: Skrining Papsmear terhadap diri saya sendiri.
Dan belum pernah memperoleh skrining Papsmear yang sama di tahun ini dari Program
Pemerintah seperti: Posbindu PTM/Pandu PTM oleh Puskesmas/Kader Puskesmas, dan
belum pernah terdiganosa Kanker Leher Rahim.

Demikian pernyataan ini saya buat denga penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sekerak, 27 0ktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan

(……………………..)
 FORM PERMOHONAN PELAYANAN PEMERIKSAAN SKRINING PESERTA BPJS
KESEHATAN DAN
SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersma ini kami kirmkan pasien atas:

Nama :
Tanggal Lahir/ Umur :
No Kartu JKN :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp Pribadi/Keluarga :
No KTP :

Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining Papsmear pada pasien tersebut:

Keterangan (indikasi dari Dokter dilakukan pemeriksaan):

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………Sehubungan dengan telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan dasar
dari FKTP, maka dengan ini saya merekomendasikan peserta tersebut untuk mendapatkan
pemeriksaa nPapsmear di Laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Demikian form pelayanan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan agar dapat digunakan sesuai
kepentingannya.

Sekerak, 27 0ktober 2023

Dokter yang Mengirim

(……………………..)