FORMAT AUDIT KEPERAWATAN

Tanggal Audit :
Kode Rekam Medik :
1. Identitas Kasus
a. Diagnosa Kasus :
b. Nama :
c. No. RM :
d. Umur :
e. Jenis Kelamin :
f. Alamat :

2. Riwayat Perawatan Pasien

a. Tanggal Masuk IGD : Jam :
b. Tanggal Masuk Ruang Perawatan : Jam :
c. Alasan Masuk RS :
d. Rujukan dari :
e. Alasan dirujuk dari Faskes lain :
f. Kondisi Saat Masuk : Hidup / Meninggal
Jika Hidup :
1) Kesadaran : CM / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma
2) Tanda Tanda Vital :
0
TD : / mmHg, N : x/mnt, R : x/mnt, S : C
g. Informasi Saat Keluar :
1) Tanggal Keluar : Jam :
2) Alasan Keluar : BLPL / APS / Dirujuk / Meninggal
3) Kondisi Saat Keluar :
a) Kesadaran : CM / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma
b) Tanda Tanda Vital :
0
TD : / mmHg, N : x/mnt, R : x/mnt, S : C
4) Diagnose Saat Keluar :
h. Dtb
3. Asuhan Keperawatan
N KEGIATAN
O