KARTU VAKSINASI COVID-19 *MANUAL

No. Tiket : UU-00X17AT

5102050501620001 No. NIK :5102050501620001
5101055609780003
Nama Lengkap I WAYAN
: NI SUMERATHA
KETUT NAKTI
Tanggal Lahir 31-12-1968
: 1978-09-16
No.HP 085739021214
: 087866803668
Alamat : JL PULAU MENJANGAN
LINGKUNGAN DEWASANANO 77 DAUH PALA
Lokasi Menerima : Vaksin Masal - N0002071

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan

Vaksinasi Vaksin

2021-06-28 CoronaVac 24003321 PUSKESMAS TABANAN I - VAKSINASI KEDUA TANGGAL 26

09:15:00 22020101 JULI 2021

2021-09-28 CoronaVac 24200221 Polres Tabanan (POL) - vaksinasi lengkap

11:13:00 02260004

2022-08-03 Astra 328872P Vaksin Masal - N0002071 VAKSIN KETIGA

08:54:00 Zeneca

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : Sang Ayu Made Sri Purnami
No Telp : 087861720688