PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : JANUARI
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO @gmail
DINAS KESEHATAN .com
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : FEBRUARI
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko baru, px IMS, NP beresiko sudah pengobatan dan px NR
diperiksa HIV dilakukan diberikan konseling
pemeriksaan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : MARET
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : APRIL
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : MEI
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

2 Penyuluhan HIV pada anak Terdapat 5 sekolah yg sudah Semua siswa yg Sudah dilaksanakan
sekolah SMP dan SMA dilakukan penyuluhan diberikan penyuluhan
sederajat pahan pengertian, cara
penularan dan
pencegahan HIV

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : JUNI
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : JULI
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : AGUSTUS
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

2 Penyuluhan pada anak Terdapat 9 sekolah yg sudah Semua siswa yg Sudah dilaksanakan
sekolh SMP dan SMA dilakukan penyuluhan diberikan penyuluhan
sederajat paham dan mengerti ttg
pengertian, penularan
dan pencegahan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : SEPTEMBER
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
KECAMATAN GADING KABUPATEN PROBOLINGGO
Jln. Raya Condong Km. 12 Condong Gading Probolinggo 67825 Telp. 085204883517
email : puskesmas.condong@gmail.com

LEMBAR EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN UKM

PROGRAM : HIV
BULAN : OKTOBER
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANUT KETERANGAN/STATUS
1 Pemeriksaan HIV pada Semua bumil K1,px TB baru, Semua orang yg Px dg hasil R dilanjutkan dg Sudah dilaksanakan
orang yg beresiko px IMS, NP diperiksa HIV beresiko sudah pengobatan dan px NR diberikan
dilakukan pemeriksaan konseling

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Condong Pelaksana,

dr. ATINAR ROKHMAH RETNO WULANINGTIYAS, Skep.Ns

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19810921 200604 2 024