LEMBAGA PENGELOLAH HUTAN NAGARI (LPHN)

KECAMATAN PANCUNG SOAL

NAGARI INDERAPURA SELATAN
Jln. Padang-Bengkulu Kode Pos : 25671
Inderapura Selatan, 11 September 2023
No : /LPHN-INSEL/X-2023
Lamp : 1 Rangkap
Hal : Permohonan Persetujuan Pengelolaan HD

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
di
Padang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : LIMIN
No. Telp : 081270371016
Jabatan : Ketua LD/Gabungan LD……………......................

Mengajukan permohonan Persetujuan Pengelolaan HD yang

belokasi di :
Desa : Inderapura Selatan
Kecamatan : Pancung Soal
Kabupaten : Pesisir Selatan
Provinsi : Sumatera Barat
DAS : .....
Luas..........................................Ha
Untuk kegiatan-kegiatan:
1. ......................................................
2. ......................................................
3. Dst.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen-dokumen:

1. Daftar nama pengurus Lembaga Desa dan Penerima Manfaat (cetakan dan
excel)
2. fotokopi KTP dan KK Pengurus Lembaga Desa
3. Gambaran umum wilayah
4. Peta usulan lokasi (cetakan dan shape file)
5. Pakta Integritas
6. SK Pembentukan Pengurus LD
7. Peraturan Desa.

Demikian kami sampaikan, terima

kasih.
Ketua
……………......................

LIMIN

Tembusan Kepada Yth :

1. Gubernur Sumatera Barat
2. Bupati Pesisir Selatan
3. Kepala Dinas Kehutanan Kab. Pesisir Selatan
4. Kepala Balai PSKL Wilayah Inderapura Selatan
5. Kepala KPH ...............................