RAYON 01 BREBES

HIMPUNAN PUTRA PUTRI KELUARGA ANGKATAN DARAT

(HIPAKAD)
KECAMATAN BREBES
Jl. Dr. Setia Budi No. 19, Kembang Baru, Kel. Brebes, Kec. Brebes, Kode Pos : 52212. HP : 082326486438

Nomor : 005/DPR 01 Brebes/HIPAKAD/XI/2023 Brebes, 2 November 2023

Lampiran : Berkas Pengajuan KIA
- TK Pertiwi Kaligangsa Wetan
- TK Anggrek Kaligangsa Wetan
- TK Darussalam Saditan Brebes
Hal : Permohonan Kartu Indentitas Kolektif

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Brebes
Di Brebes

Disampaikan dengan hormat, bahwa sesuai Permendagri Nomor :

2 Tahun 2016 Tentang KIA. HIPAKAD Rayon 01 terpanggil untuk ikut
mensosialisasikan KIA kepada masyarakat dalam giat kami sesuai dengan misi
HIKAPAD Berdaya guna dan berhasil guna maka dengan Ikhlas dan sukarela
menginformasikan dan mensosialisasikan kepada masyarakat tentang KIA
bahwasan dalam pengurusan KIA itu Gratis tidak dipungut biaya.
Sasaran kami anak usia dibawah 5 tahun dan anak usia diatas 5 tahun
yang sedang belajar di Taman kanak - kanak dan Paud agar memiliki kartu
Indentitas Anak.
Sebagai bukti diri, maka dengan ini kami sampaikan permohonan Kartu
Identitas Anak (KIA) secara kolektif untuk anak-anak TK
TK Pertiwi Kaligangsa Wetan : 109 Pengajuan
TK Anggrek Kaligangsa Wetan : 29 Pengajuan
TK Darussalam : 26 Pengajuan
TOTAL : 164 Pengajuan
(Berkas pengajuan terlampir)
Adapun sebagai penanggung jawab permohonan KIA Kolektif ini adalah :
Nama : Ariono Widodo
Jabatan : Ketua Rayon 01 HIPAKAD
Alamat : Desa Kaligangsa Wetan Brebes RT 05/06
No. SK : Skep/02/DPC BBS/HIPAKAD/VII/2023
No. HP : 082326486438
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon berkenan kepada Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Brebes untuk dapat menerima
dan menerbitkan pengajuan KIA secara kolektif yang kami ajukan.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Ketua Rayon 01 HIPAKAD Brebes

Ariono Widodo

Tembusan :
1. Dandim 0713 Brebes
2. Danramil 01Brebes
3. Ketua DPC HIPAKAD Brebes.(Sebagai Laporan)
4. Arsip
 RAYON 01 BREBES
HIMPUNAN PUTRA PUTRI KELUARGA ANGKATAN DARAT
(HIPAKAD)
KECAMATAN BREBES
Jl. Dr. Setia Budi No. 19, Kembang Baru, Kel. Brebes, Kec. Brebes, Kode Pos : 52212. HP : 082326486438

REKAPITULASI DAFTAR ANAK YANG DIAJUKAN KIA KOLEKTIF

NAMA
NO NAMA NIK ALAMAT
ORANG TUA
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Pengajuan dari : ……………………………

Brebes, ………………………….
Ketua Rayon 01 HIPAKAD Brebes

Ariono Widodo