SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juli Handayani

Tempat/ Tgl Lahir : Sidodadi .Ramunia, 06-Juli-1979,

Jabatan : Guru Kelas

Alamat : Dusun Anggrek Baru perkebunan Ramunia

Berdasarkan hasil kesepakatan dengan orang tua murid PAUD/TK/SD/SMP/SMA/RA/

MI/MTs/MA*) Sd. Swasta Nasional**), menyatakan bahwa kami mengizinkan untuk
mengunggah video kegiatan “Sehari Belajar di luar Kelas” pada
tanggal 7 November 2019 yang di dalamnya terdapat gambar anak-anak kami.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sidodadi.R, 06 November 2019

Mengetahui,
Kepala Sekolah Sd.Swasta Yang membuat pernyataan,
Nasional Materai 6000

Benediktus Wiston Simanihuruk, S.Pd Juli Handayani, S.Pd

Catatan:

1. Untuk para sekolah PAUD/TK/RA diwakili oleh perwakilan orang tua

2. *) Coret yang tidak perlu
3. **) Diisi dengan nama satuan pendidikan