PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah saya mendapatkan informasi dan mengetahui manfaat penelitian yang

berjudul “ Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Self Motivasi Terapi pada
Pasien Hipertensi di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
“ menyatakan setuju/tidak setuju *) diikut sertakan dalam penelitian, dengan
catatan bila sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini.

Bondowoso, September 2023

( Responden )

Keterangan:

*Coret yang tidak perlu

72
 LEMBAR KUESIONER

Self Motivasi Terapi pada pasien Hipertensi di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso

Tanggal pengisian :

Kode responden :

Petunjuk pengisian :

1. Baca pertanyaan yang ada dengan baik

2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan
3. Berilah tanda (√) pada kotak yang tersedia pada setiap jawaban
4. Jika saudara ingin memperbaiki jawaban yang salah beri tanda (=) di kotak
yang salah kemudian beri tanda (√) pada yang benar
5. Tanyakan langsung pada peneliti atau petugas jika anda kesulitan dalam
menjawab
6. Mohon kuesioner ini dikembalikan pada kami setelah diisi

73
 Data Umum

1. Usia Kode

1. 18 - 30 tahun
2. 30 - 50 tahun
3. >50 tahun

2. Jenis Kelamin

1. Laki-laki Kode

2. Perempuan

3. Pendidikan Terakhir

1. SD/SMP sederajat Kode

2. SMA/sederajat

3. Diploma/PT

74
 LEMBAR KUESIONER

SELF MOTIVASI

Beri tanda (√) pada jawaban yang anda anggap benar

No. PERTANYAAN Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang Pernah

a. Enggagement

1. Dalam melakukan pengobatan pasien

selalu antusias.

2. Memiliki inisiatif yang tinggi dalam

melakukan pengobatan.

3. Memiliki keyakinan terhadap

kemampuan dalam mengambil tindakan

pengobatan untuk mencapai suatu hasil

( Kesembuhan ).

4. Memiliki pandangan yang positif

terhadap pengobatan yang dikerjakan.

b. Commitment

5. Berusaha keras untuk mencapai prestasi

( target )

6. Keluarga selalu memberi pujian apabila

menjalankan pengobatan dengan hasil

yang memuaskan.

75
7. Hubungan antara keluarga dan pasien

baik dan tidak kaku.

8. Setiap keluarga selalu patuh terhadap

ketentuan pengobatan.

c. Stisfaction

9. Saya sudah merasa cukup puas dengan

kondisi kesehatan saya.

10. Memiliki keyakinan diri yang kuat

terhadap semangat dalam

menyelesaikan pengobatan.

11. Saya merasa tenang dalam bekerja

karena tersedianya jaminan kesehatan

dari perusahaan.

12. Apabila target tercapai, perusahaan

mengadakan rekreasi bersama

karyawan dan keluarga.

76
 LEMBAR KUESIONER

DUKUNGAN KELUARGA

Beri tanda (√) pada jawaban yang anda anggap benar

No. PERTANYAAN Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah

Dukungan Emosional

1. Keluarga selalu memberi dorongan

kepada saya untuk tetap menjaga

kesehatan dirinya.

2. Keluarga menganjurkan kepada saya

untuk selalu melaksanakan terapi ( diet,

berobat, olahraga ) sesuai anjuran.

3. Keluarga menasehati jika saya susah

melaksanakan terapi ( diet, berobat,

olahraga ) sesuai anjuran.

4. Keluarga membiarkan saya makan dan

minum apa saja yang disukai walaupun

itu tidak sesuai anjuran.

Dukungan Penghargaan

5. Keluarga memberi pujian atas usaha

yang saya lakukan untuk melaksanakan

terapi ( diet, berobat, olahraga ) sesuai

77
 anjuran dokter.

6. Keluarga tidak marah ketika saya tidak

mau mentaati aturan terapi ( diet,

berobat, olahraga ) yang telah

ditetapkan.

7. Keluarga tidak mengawasi pelaksanaan

aturan terapi ( diet, berobat, olahraga )

yang sedang saya jalani.

8. Keluarga sulit menerima saya apa

adanya dengan segala keterbatasan.

Dukungan Informasional

9. Keluarga tidak pernah mengingatkan

saya untuk selalu mematuhi aturan

terapi ( diet, berobat, olahraga ) yang

sedang dijalani.

10. Keluarga memberitahu makanan apa

saja yang harus dihindari

11. Keluarga memberitahu semua

informasi tentang tujuan dan manfaat

dari aturan terapi ( diet, berobat,

olahraga ) yang sedang dijalani.

Dukungan Instrumental

12. Keluarga mengantar atau mendampingi

78
 saya untuk berobat ke pelayanan

kesehatan.

13. Keluarga keberatan membiayai

pengobatan saya.

14. Keluarga tidak pernah meluangkan

waktu untuk mendengarkan cerita

ataupun keluhan-keluhan yang ingin

saya sampaikan.

79