No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA

B ADMINISTRASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Membuat laporan evaluasi bina

10
wilayah Laporan kasus binwil

Membuat laporan/askep hasil

11 pengkajian individu/ Askep
keluarga/kelompok/masyarakat

12 Laporan Bulanan

Jumlah hasil kegiatan

a. Merekap hasil pelayanan program
NC, Peti Madu, KIP/K

UPT Puskesmas Kopo Cakupan KK rawan

b. Merekap Kohort KK Rawan
dibina

d.
Merekap Hasil kegiatan penjaringan Form rekapan
kesehatan penjaringan
13 Kegiatan Tambahan
Daftar hadir, Foto,
a. Membimbing mahasiswa UPT Puskesmas Kopo Notulen
b. Mengerjakan BLUD UPT Puskesmas Kopo Visum harian
c. Menerima kunjungan Tamu UPT Puskesmas Kopo Visum harian
C RAPAT/ PERTEMUAN
1 Dalam gedung
a. Pra Lokbul UKM Notulen, RTL
b. Pra Lokbul UKP Notulen, RTL
c. Pra Lokbul Mutu Notulen, RTL
d. Lokbul UPT Puskesmas Kopo Notulen, RTL
e. DRK Notulen, RTL
f. Refreshing ilmu Notulen, RTL
g. Amprok Tim Notulen, RTL
2 Luar Gedung

Melaksanakan kegiatan penggalian,

penggerakan dan peran serta
a. Kelurahan/Kecamatan Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan
di tingkat desa / kecamatan

Surat Tugas/
Mengikuti seminar / lokakarya /
b. Disesuaikan sertifikat, laporan,
pelatihan
RTL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kopo

dr. Hj Ike Puri Purnama Dewi

NIP. 19800318 200604 2 005
 TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bandung, 6 Mei 2019

Pelaksana

Intan Noviasari
NIP. 19841119 201101 2 003
 No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA
A. PELAYANAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Daftar hadir, Foto,

a. Pembentukan Posbindu PTM Wilayah Binaan Notulen
b. Pembinaan kelompok khusus Panti, UKK, Anjal Askep Kelompok
9 Membina Posyandu Visum harian
10 Membina Posbindu Lansia Visum harian
11 Membina Posbindu PTM Wilayah Binaan Visum harian
12 Melaksanakan Anjang Darbin Visum harian

13 Melaksanakan DIDTK Form DIDTK, visum

14 Melakukan pendataan Keluarga Sehat Kebonlega

B ADMINISTRASI

RPK bulanan &

1 Membuat RPK tahuna program dan
individu

Jadwal kegiatan
2 Membuat Jadwal bulanan&tahunan
program dan individu
UPT Puskesmas Kopo

Cek Logistik (Form Askep, Kartu

3
Faktor Risiko PTM, Format Skrining Form Askep, daftar
Jiwa, Skrining Demensia, Leaflet, Buku hadir penyuluhan, dll
Register,dll)

4
Pendataan Sasaran (Perkesmas, Jiwa, Data sasaran
RBM,dll) program

Kartu kunjungan,
5 Pemukhtahiran data KK rawan UPT Puskesmas Kopo
buku kunjungan

6 Menyusun SOP Pelayanan SOP

7 Membuat dokumen akreditasi disesuaikan standar

8 Membuat rekapan hasil pendataan KS Notulen/laporan

9 Membuat kohort KK rawan Data wilayah

 TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 No KEGIATAN LOKASI OUTPUT BULAN KEG

B ADMINISTRASI 1 2 3 4

10 Membuat laporan evaluasi bina wilayah Laporan kasus binwil

Membuat laporan/askep hasil

11 pengkajian individu/ Askep
keluarga/kelompok/masyarakat

12 Laporan Bulanan
Jumlah hasil kegiatan NC,
a. Merekap hasil pelayanan program
Peti Madu, KIP/K
b. Merekap daftar hadir penyuluhan Jumlah penyuluhan
UPT Puskesmas Kopo
c. Merekap Kohort KK Rawan Cakupan KK rawan dibina

Merekap Hasil kegiatan penjaringan

d. Form rekapan penjaringan
kesehatan
13 Kegiatan Tambahan
Daftar hadir, Foto,
a. Membimbing mahasiswa UPT Puskesmas Kopo Notulen
b. Mengerjakan BLUD UPT Puskesmas Kopo Visum harian
c. Menerima kunjungan Tamu UPT Puskesmas Kopo Visum harian
C RAPAT/ PERTEMUAN
1 Dalam gedung
a. Pra Lokbul UKM Notulen, RTL
b. Pra Lokbul UKP Notulen, RTL
c. Pra Lokbul Mutu Notulen, RTL
d. Lokbul UPT Puskesmas Kopo Notulen, RTL
e. DRK Notulen, RTL
f. Refreshing ilmu Notulen, RTL
g. Amprok Tim Notulen, RTL
2 Luar Gedung

Melaksanakan kegiatan penggalian,

penggerakan dan peran serta
a. Kelurahan/Kecamatan Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan
di tingkat desa / kecamatan

b. Mengikuti seminar / lokakarya / Disesuaikan Surat Tugas/ sertifikat,

pelatihan laporan, RTL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kopo

dr. Hj Ike Puri Purnama Dewi

NIP. 19800318 200604 2 005
 BULAN KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12

Bandung, 2 Maret 2019

Pelaksana

Intan Noviasari
NIP. 19841119 201101 2 003
 No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA

B ADMINISTRASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Membuat laporan evaluasi bina

10
wilayah Laporan kasus binwil

Membuat laporan/askep hasil

11 pengkajian individu/ Askep
keluarga/kelompok/masyarakat

12 Laporan Bulanan

Jumlah hasil kegiatan

a. Merekap hasil pelayanan program
NC, Peti Madu, KIP/K

UPT Puskesmas Kopo Cakupan KK rawan

b. Merekap Kohort KK Rawan
dibina

d.
Merekap Hasil kegiatan penjaringan Form rekapan
kesehatan penjaringan
13 Kegiatan Tambahan
Daftar hadir, Foto,
a. Membimbing mahasiswa UPT Puskesmas Kopo Notulen
b. Mengerjakan BLUD UPT Puskesmas Kopo Visum harian
c. Menerima kunjungan Tamu UPT Puskesmas Kopo Visum harian
C RAPAT/ PERTEMUAN
1 Dalam gedung
a. Pra Lokbul UKM Notulen, RTL
b. Pra Lokbul UKP Notulen, RTL
c. Pra Lokbul Mutu Notulen, RTL
d. Lokbul UPT Puskesmas Kopo Notulen, RTL
e. DRK Notulen, RTL
f. Refreshing ilmu Notulen, RTL
g. Amprok Tim Notulen, RTL
2 Luar Gedung

Melaksanakan kegiatan penggalian,

penggerakan dan peran serta
a. Kelurahan/Kecamatan Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan
di tingkat desa / kecamatan

Surat Tugas/
Mengikuti seminar / lokakarya /
b. Disesuaikan sertifikat, laporan,
pelatihan
RTL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kopo

dr. Hj Ike Puri Purnama Dewi

NIP. 19800318 200604 2 005
 TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bandung, 1 Maret 2019

Pelaksana

Intan Noviasari
NIP. 19841119 201101 2 003
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PETUGAS UPT PUSKESMAS KOPO
BULAN FEBRUARI 2019
NAMA : INTAN NOVIASARI
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA (KOORDINATOR PTM, PERKESMAS)

No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA

A PELAYANAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melakukan Asuhan Keperawatan

Form Askep, Register
NC
NC
BP Form Askep
Form Askep, Register
KLINIK LANSIA
LANSIA
Form Askep, Register
a. Individu PTM PTM
SDIDTK Form SDIDTK,
MTBS Form Askep
Form Askep, Register
PKPR PKPR
Wilayah Binaan Form Askep
b. Keluarga Wilayah Binaan Askep Keluarga
UPT Puskesmas Kopo,
c. Kelompok Wilayah Binaan Askep Kelompok

d. Masyarakat Wilayah Binaan Askep Komunitas

2
Melakukan Tindakan Keperawatan UPT Puskesmas Kopo, Register Rujukan
(Kategori I-IV. Dan Kategori Kompleks) Wilayah Binaan eksternal

Dalam gedung
3 Melakukan Penyuluhan
Luar Gedung

Dalam gedung
4 Baca buku KIA
Luar Gedung
5 Melaksanakan Jaga UGD Puskesmas Kopo Lap Bukti Jaga
Penjaringan Kesehatan
a. Anak Sekolah
UPT Puskesmas Kopo,
6 Laporan Penjaringan
b. PTM (Jiwa, Indera, Demensia, Kanker) posyandu

c. Lansia
Pendaftaran Visum harian
7 Membantu di unit layanan lain
Customer Service Register CS, Visum

Puskesmas dan Wilayah Disesuaikan keb

8 KEGIATAN PROGRAM Binaan program

No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA

A. PELAYANAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Daftar hadir, Foto,

a. Pembentukan Posbindu PTM Wilayah Binaan Notulen
b. Pembinaan kelompok khusus Panti, UKK, Anjal Askep Kelompok
9 Membina Posyandu Visum harian
10 Membina Posbindu Lansia Visum harian
11 Membina Posbindu PTM Wilayah Binaan Visum harian
12 Melaksanakan Anjang Darbin Visum harian

13 Melaksanakan DIDTK Form DIDTK, visum

14 Melakukan pendataan Keluarga Sehat Kebonlega

B ADMINISTRASI
 RPK bulanan &
1 Membuat RPK tahuna program dan
individu

Jadwal kegiatan
2 Membuat Jadwal bulanan&tahunan
program dan individu
UPT Puskesmas Kopo

Cek Logistik (Form Askep, Kartu

3
Faktor Risiko PTM, Format Skrining Form Askep, daftar
Jiwa, Skrining Demensia, Leaflet, Buku hadir penyuluhan, dll
Register,dll)

4
Pendataan Sasaran (Perkesmas, Jiwa, Data sasaran
RBM,dll) program
Kartu kunjungan,
5 Pemukhtahiran data KK rawan UPT Puskesmas Kopo
buku kunjungan
6 Menyusun SOP Pelayanan SOP

7 Membuat dokumen akreditasi disesuaikan standar

8 Membuat rekapan hasil pendataan KS Notulen/laporan

9 Membuat kohort KK rawan Data wilayah

No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA

B ADMINISTRASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Membuat laporan evaluasi bina

10
wilayah Laporan kasus binwil

Membuat laporan/askep hasil

11 pengkajian individu/ Askep
keluarga/kelompok/masyarakat

12 Laporan Bulanan

Jumlah hasil kegiatan

a. Merekap hasil pelayanan program
NC, Peti Madu, KIP/K

UPT Puskesmas Kopo Cakupan KK rawan

b. Merekap Kohort KK Rawan dibina

d.
Merekap Hasil kegiatan penjaringan Form rekapan
kesehatan penjaringan
13 Kegiatan Tambahan
Daftar hadir, Foto,
a. Membimbing mahasiswa UPT Puskesmas Kopo
Notulen
b. Mengerjakan BLUD UPT Puskesmas Kopo Visum harian
c. Menerima kunjungan Tamu UPT Puskesmas Kopo Visum harian
C RAPAT/ PERTEMUAN
1 Dalam gedung
a. Pra Lokbul UKM Notulen, RTL
b. Pra Lokbul UKP Notulen, RTL
c. Pra Lokbul Mutu Notulen, RTL
d. Lokbul UPT Puskesmas Kopo Notulen, RTL
e. DRK Notulen, RTL
f. Refreshing ilmu Notulen, RTL
g. Amprok Tim Notulen, RTL
2 Luar Gedung

Melaksanakan kegiatan penggalian,

a. penggerakan dan peran serta Kelurahan/Kecamatan Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan
di tingkat desa / kecamatan

Surat Tugas/
Mengikuti seminar / lokakarya /
b. Disesuaikan sertifikat, laporan,
pelatihan RTL

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kopo
dr. Hj Ike Puri Purnama Dewi
NIP. 19800318 200604 2 005
GAS UPT PUSKESMAS KOPO
019

TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bandung, 1 Februari 2019

Pelaksana
 Intan Noviasari
NIP. 19841119 201101 2 003
 No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA
A. PELAYANAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Daftar hadir, Foto,

a. Pembentukan Posbindu PTM Wilayah Binaan Notulen
Daftar hadir, Foto,
b. Pembinaan RW Siaga Wilayah Binaan
Notulen

Pendataan PHBS (Sekolah, Rumah

c. Tangga, TTU, Tempat Kerja, Institusi Wilayah Binaan Form PHBS
Kesehatan)

Daftar hadir, Foto,

d. Pembinaan SBH Sekolah di Wilayah kerja Notulen
Daftar hadir, Foto,
e. Pembinaan/ Pelatihan Kader Wilayah Binaan
Notulen
Daftar hadir, Foto,
f. Sosialisasi KTR (Sekolah, Kantor Wilayah Binaan
Notulen
g. Pembinaan kelompok khusus Panti, UKK, Anjal Askep Kelompok
9 Membina Posyandu Visum harian
10 Membina Posbindu Lansia Visum harian
11 Membina Posbindu PTM Wilayah Binaan Visum harian
12 Melaksanakan Anjang Darbin Visum harian

13 Melaksanakan DIDTK Form DIDTK, visum

14 Melakukan pendataan Keluarga Sehat Kebonlega

B ADMINISTRASI

RPK bulanan &

1 Membuat RPK tahuna program dan
individu

Jadwal kegiatan
2 Membuat Jadwal bulanan&tahunan
program dan individu
UPT Puskesmas Kopo
Cek Logistik (Form Askep, Daftar Hadir
Penyuluhan, Kartu Faktor Risiko PTM,
3 Format Skrining Jiwa, Skrining Form Askep, daftar
hadir penyuluhan, dll
Demensia, Leaflet Penyuluhan, Buku
Register,dll)

4
Pendataan Sasaran (Perkesmas, Jiwa, Data sasaran
RBM,dll) program
Kartu kunjungan,
5 Pemukhtahiran data KK rawan UPT Puskesmas Kopo
buku kunjungan
6 Menyusun SOP Pelayanan SOP

7 Membuat dokumen akreditasi disesuaikan standar

8 Membuat rekapan hasil pendataan KS Notulen/laporan

9 Membuat kohort KK rawan Data wilayah

No KEGIATAN LOKASI OUTPUT TANGGA

B ADMINISTRASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Membuat laporan evaluasi bina

10
wilayah Laporan kasus binwil

Membuat laporan/askep hasil

11 pengkajian individu/ Askep
keluarga/kelompok/masyarakat

12 Laporan Bulanan

a. Merekap hasil pelayanan program Jumlah hasil kegiatan

NC, Peti Madu, KIP/K

b. Merekap daftar hadir penyuluhan Jumlah penyuluhan

UPT Puskesmas Kopo
Cakupan KK rawan
c. Merekap Kohort KK Rawan dibina
 UPT Puskesmas Kopo

d.
Merekap Hasil kegiatan penjaringan Form rekapan
kesehatan penjaringan
13 Kegiatan Tambahan
Daftar hadir, Foto,
a. Membimbing mahasiswa UPT Puskesmas Kopo
Notulen
b. Mengerjakan BLUD UPT Puskesmas Kopo Visum harian
c. Menerima kunjungan Tamu UPT Puskesmas Kopo Visum harian
C RAPAT/ PERTEMUAN
1 Dalam gedung
a. Pra Lokbul UKM Notulen, RTL
b. Pra Lokbul UKP Notulen, RTL
c. Pra Lokbul Mutu Notulen, RTL
d. Lokbul UPT Puskesmas Kopo Notulen, RTL
e. DRK Notulen, RTL
f. Refreshing ilmu Notulen, RTL
g. Amprok Tim Notulen, RTL
2 Luar Gedung

Melaksanakan kegiatan penggalian,

penggerakan dan peran serta
a. Kelurahan/Kecamatan Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan
di tingkat desa / kecamatan

Surat Tugas/
b. Mengikuti seminar / lokakarya / Disesuaikan sertifikat, laporan,
pelatihan
RTL

Mengetahui
Kepala UPT uskesmas Kopo

dr. Intan Annisa Fatmawaty

NIP. 198010132005012010
 TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bandung, 7 Januari 2019
Pelaksana

Intan Noviasari
NIP. 19841119 201101 2 003
No Nama Qty Satuan Harga Total Pembanding
Barang

Papan
Nama
1 ruangan 4 Pcs Rp45,000.00 Rp180,000.00
Ukuran: 30
x 10 Cm
45,500
2 Papan 22 Pcs Rp45,000.00 Rp990,000.00
nama 45,500
Nametag
CK +
Cassing +
3 Tali + 18 Pcs Rp22,400.00 Rp403,200.00
Emblem
UPT
22,500
Nametag
Ciwet +
Cassing +
4 Tali + 21 Pcs Rp22,400.00 Rp470,400.00
Emblem
UPT
22,500
Nametag
Kopo +
Cassing +
5 Tali + 76 Pcs Rp22,400.00 Rp1,702,400.00
Emblem
UPT
22,500
Cetakan
6 leaflet 1 1000 Lbr Rp1,200.00 Rp1,200,000.00
(kip/k) 1,225
Cetakan
7 leaflet 2 1000 Lbr Rp1,200.00 Rp1,200,000.00
(poli gigi) 1,225
Cetakan
leaflet 3
8 (jumat 1000 Lbr Rp1,200.00 Rp1,200,000.00
kompak)
1,225
Cetakan
leaflet 4
9 (jenis 1000 Lbr Rp1,200.00 Rp1,200,000.00
layanan)
1,225

Cetakan
10 leaflet 5 1000 Lbr Rp1,200.00 Rp1,200,000.00
(peti madu)
1,225
Cetakan
leaflet 6
11 (pita 1000 Lbr Rp1,200.00 Rp1,200,000.00
merah)
1,225
Poster
12 ukuran A2 6 Lbr Rp43,500.00 Rp261,000.00
(visi misi) 43,700
 Poster
ukuran
besar
13 (denah) 1 Lbr Rp218,400.00 Rp218,400.00
(Ukuran
84x200 cm
218,600

Poster
ukuran
14 besar (Jenis 1 Lbr Rp132,600.00 Rp132,600.00
Pelayanan)
(Ukuran:
85x120 cm

132,750
15 Plakat 10 10 Pcs Rp350,000.00 Rp3,500,000.00
buah 352,000
Spanduk
16 Out door 3 1 Pcs Rp135,000.00 Rp135,000.00
x 1.8 Cm 136,000
Blok kayu +
banner
17 (posbindu) 1 Lbr Rp247,000.00 Rp247,000.00
ukuran 1 x
0.75 m
248,000
Sterofoam
+ banner
(peta
18 wilayah) 1 Lbr Rp655,500.00 Rp655,500.00
ukuran 2 x
2m
657,000

Blok kayu+
banner
(struktur
19 organisasi) 1 Lbr Rp307,500.00 Rp307,500.00
ukuran 2 x1
m
308,500

Koin
20 kepuasan 10 Pcs Rp5,000.00 Rp50,000.00
700 bulatan
5,500
Cutting
Sticker
21 Jejak kaki 30 Lbr Rp14,000.00 Rp420,000.00
merah 7 x
10 Cm
14,200
Cutting
Sticker
22 Jejak kaki 30 Lbr Rp14,000.00 Rp420,000.00
Hijau 7 x 10
Cm
14,200
 Cutting
Sticker
23 Tanda Stop 30 Lbr Rp9,800.00 Rp294,000.00
7 x 7 Cm
9,850

Kotak
kepuasan 5
buah
24 (ukuran 5 Lbr Rp450,000.00 Rp2,250,000.00
lebih besar
dari yg
lama)
455,000

White
25 Board 60 x 1 Pcs Rp325,000.00 Rp325,000.00
90 + Sticker
327,000
Papan
26 Larangan 7 pcs Rp84,500.00 Rp591,500.00
Merokok 85,000
27 Cetakan 2 Rim Rp698,000.00 Rp1,396,000.00
Kartu Ibu 698,500
Buku
28 konsultasi 50 Pcs Rp50,000.00 Rp2,500,000.00
50,500
Jml Total Rp3,904,200.00 Rp 24,650,000
3,922,150

4,033,636.36 4,045,454.55 8,615,454.55

3,789,000 3,818,181.82 1,260,000
1,693,636.36 1,727,272.73 695,454.55
9,516,272.72 9,590,909.10 2,839,090.91
951,627.27 959,090.90 13,410,000.01
10,467,899.99 10,550,000.00 1,341,000
14,751,000.01
Total HPS TOTAL

182000 45,600 182400

1001000 45,600 1003200

405000 22,650 407700

472500 22,650 475650

1710000 22,650 1721400

1225000 1,250 1250000

1225000 1,250 1250000

1225000 1,250 1250000

1225000 1,250 1250000

1225000 1,250 1250000

1225000 1,250 1250000

262200 43,750 262500

 218600 218,750 218750

132750 132,800 132800

3520000 352,500 3525000

136000 136,500 136500

248000 248,000 248000

657000 657,500 657500

308500 309,000 309000

55000 5,600 56000

426000 14,300 429000

426000 14,300 429000

 295500 9,900 297000

2275000 455,000 2275000

327000 327,500 327500

595000 85,500 598500

1397000 699,000 1398000

2525000 51,000 2550000

24925050 25140400

8,615,454.55 9,000,000 13,500 13,550 15,000 679

1,260,000 1,272,727.27 1350 1355 1,362.00
695,454.55 727,272.27 14,850 14905 16362
2,839,090.91 2,954,545.45
13,954,545
1,395,454.50
15,349,999
10185000 9166500 9200450
925137 916650 920045
11110137 10083150 10120495