FORMULIR PEMBERIAN EDUKAS! GZ! PASIEN Nama Pirie NORM: Uy ToVJam Mater! Edukas! ‘Tanda Tangan dan Nama Jelas | Tempat: ack Prwdaay | Posen | (ify 005 Tempat Finda, | Pasir Stat Waktu: (© awit Mecie ear Top: balan cdelas Ki ‘Tyjuan Eourasi whut odehat, went | taken yy diarel | | Yy hdc ae aT dit cw pla va Aeaiccn Fi © Dipindai dengan CamScanner~~ e TF 7 Aa Petal ioe Kelamin Tanggal Lahit nik Jpg hw FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST) ‘Apakah pasien teriihat kurus? “Apakah paxalan anda terasa lebih longgar | an eecara | z 3 | Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak (6 bulan terakkhir)? — « jakah Anda mengalami penurunan asupan maken 1 selama 1 minggu terakhir? Tidak | © 3 |Apakah Anda menderita suaty penyakit ee kibatken adanya perubahan jumiah atau jenis/ Tidak = (0 mengai makanan yang Anda makan? a @ |Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan dak) bertenaga? JT Pengukuran LILA untuk Ibu Hamil mengalami Resiko KEK ka Tidak [Fetal skor ao we | o_ Total skor Q-2 = Tidak beresiko mainutrisi = Total skor 0-3. = Beresiko mainutrisi a @ Dipindai dengan CamScannerNRM mi Nama Prue pl yK L Tol Lahir re FORMULIR ASUHAN Gizi identitas Pasien 4 Aktivitas Alamat Dokter Diagnosa: Penginm | __ Medis Siua timer | tegu | Dy fupine Makanan Assessmen Giz | BEldeal| Teta ur See % sse8hy | loom | ag. cm | 234g let | Nacmal [Beka sy Tip ON age Ps tck S >s6r% © ——— Riwayat Diet Riwayai Personal ee ae en Pen aree nieve ; THe: Hepa un Pals toe. © Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! (Gitulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tyjuan terukur, dituliskan nama dan ‘barat setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifiasi ulang selurun rencane 0 insiva (itulis dengan ringi gan jelas, termasuk pasca | Jelas & | bedantingakan = Tanga | “lainnya) | Tangan) $+ Polamalan | | int | | O-w: i. Te | | Luk: As Inadeuat oval | Cokoke, P > & +2160 Heal Ro % & ~ Gog 8 Aho a a_i g \Wama Tinta Pulpen Hitam = Dokter, iru = Perawat/Bidan, Hijau = Giz/Farmasi © Dipindai dengan CamScanner