BAB IV

TINJAUAN KASUS

Nama Pengkaji : Asri Handayani

Hari / Tanggal Pengkajian : Rabu / 23 Maret 2016
Tempat Pengkajian : IGD Maternal RSU Kabupaten
Tangerang Waktu Pengkajian : 21.00 WIB

A. Data Subyektif
1. Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. K Tn. O
Usia : 37 th 40 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pegawai Swasta
Alamat : Kedaung Wetan RT/RW 05/04
No. Medrec : 00084783
2. Keluhan utama
Ibu merasa lemas, pusing, dan keluar darah banyak dari kemaluannya
sejak bayi dan ari-ari lahir.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
Ibu datang ke IGD Maternal pukul 20.55 WIB karena dirujuk dari klinik
atas indikasi perdarahan postpartum karena sisa plasenta, ibu mengaku baru
saja melahirkan 1 jam yang lalu. Ibu mulai merasa mulas disertai keluar lendir
darah sejak tanggal 23 Maret 2016 pukul 01.30 WIB. Pada pukul 07.00 WIB,
ibu ke klinik bersalin dan melahirkan anak kedua secara normal pada pukul
19.50 WIB. Dilakukan episiotomi karena janin besar. Bayi lahir spontan
langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, berat badan 4300 gram, dan
panjang badan 52 cm ditolong oleh bidan. Plasenta lahir spontan 15 menit
39
 40

kemudian, kesan tidak lengkap. Sesaat setelah plasenta lahir, ibu mengalami
perdarahan yang banyak. Ibu diinfus pada kedua tangannya dan segera dibawa
ke RSU Tangerang karena terdapat sisa plasenta.
Ibu tiba di RSU Tangerang pada pukul 20.55 WIB. Saat tiba di IGD
Maternal, ibu langsung dipindahkan dari brankar ke tempat tidur, lalu
underpad yang sudah penuh diganti dengan yang baru, dan diambil darah
untuk pemeriksaan laboratorium.
4. Konsumsi obat-obatan
Seperti yang tercantum dalam surat rujukan, setelah melahirkan ibu
mengonsumsi obat yang diberi bidan untuk mengurangi perdarahan
(misoprostol 600 mcg).
5. Nutrisi
Setelah melahirkan ibu belum makan, namun ibu minum sebanyak 3 gelas
teh manis.
6. Aktivitas / kegiatan
Ibu tampak lemas dan hanya mampu berbaring miring ke kiri atau kanan.
7. Riwayat laktasi
Ibu belum menyusui bayinya karena setelah melahirkan ibu langsung di
rujuk ke RSU Kabupaten Tangerang dan tidak dilakukan IMD.
8. Dukungan suami / keluarga
Keluarga mendampingi dan mengantar ibu ke RSU Kabupaten Tangerang,
bayi masih berada di klinik.

B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 37,2 0C
 41

3. Mata : konjungtiva pucat, sklera putih

4. Ekstremitas : terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan (sisa 150 ml)
dan RL 500 ml dan Oksitosin 20 IU di tangan kiri (sisa 400 ml) dipasang dari
klinik, akral teraba dingin
5. Abdomen : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus adekuat, tidak
ada nyeri tekan, KK penuh.
6. Genitalia : Tampak perdarahan aktif sebanyak setengah underpad
(±200 ml) berwarna merah segar, konsistensi cair, tampak robekan pada
mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, dan otot
sfingter ani eksterna terputus ± 30 %.
Inspekulo : portio utuh, terdapat pengeluaran darah dari ostium uteri
berwarna merah, ostium eksterna terbuka

C. Analisa
P2A0 postpartum 1 jam dengan perdarahan karena robekan jalan lahir grade IIIA

D. Penatalaksanaan
Pukul 21.00 WIB Informed consent mengenai tindakan yang akan dilakukan
Pukul 21.05 WIB Mengosongkan kandung kemih menggunakan foley kateter,
terdapat pengeluaran urin sebanyak kurang lebih satu
bengkok.
Pukul 21.07 WIB Mengambil sampel urin untuk pemeriksaan laboratorium
Pukul 21.10 WIB Dilakukan eksplorasi oleh dokter, hasilnya tidak terdapat sisa
plasenta
Pukul 21.12 WIB Menyiapkan anestesi lidocain 1 %, hecting set, benang
polysorb 2-0 2-3 metric dan catgut cromic, serta jarum otot
dan jarum kulit
Pukul 21.15 WIB Memposisikan ibu dalam posisi litotomi
Pukul 21.20 WIB Menjadi asisten dokter saat melakukan penjahitan pada
robekan jalan lahir, memasang spekulum sim
 42

Pukul 21.21 WIB Melakukan anestesi lokal oleh dokter

Pukul 21.23 WIB Membersihkan luka untuk melihat batas luka, tampak otot
sfingter eksterna terputus
Pukul 21.25 WIB Menilai jumlah perdarahan, tampak perdarahan aktif warna
merah segar mengalir dari luka, ± 50 ml
Melakukan penekanan luka menggunakan kassa, tampak
perdarahan masih aktif warna merah segar ± 30 ml, keluar
dari luka yang belum dijahit
Pukul 21.27 WIB Memasang ikatan kendali pada dinding rektum sehingga
memudahkan dalam menjahit otot sfingter ani eksterna yang
terputus oleh dokter
Memegang ikatan kendali yang di klem. Setelah ujung-ujung
tumpul sfingter ani yang putus terlihat, melakukan penjahitan
dengan menggunakan teknik jahitan angka 8 secara interuptus
menggunakan benang polysorb 2-0 2-3 metric
Pukul 21.38 WIB Menilai jumlah perdarahan, tampak perdarahan aktif warna
merah segar mengalir dari luka yang belum dijahit, ± 30 ml
Melakukan penekanan luka menggunakan kassa, tampak
perdarahan masih aktif warna merah segar ± 20 ml, keluar
dari luka yang belum dijahit
Pukul 21.40 WIB Melanjutkan menjahit otot perineum dengan teknik jelujur
oleh dokter menggunakan benang catgut cromic
Pukul 21.50 WIB Menilai jumlah perdarahan, tampak rembesan darah warna
merah segar mengalir dari luka yang belum dijahit, ± 10 ml
Melakukan penekanan pada luka menggunakan kassa
Pukul 21.52 WIB Melanjutkan menjahit kulit perineum dengan teknik
subkutikular oleh dokter
Pukul 21.58 WIB Menilai perdarahan, tidak tampak rembesan darah
Menilai jahitan, tidak ada luka yang masih terbuka
Pukul 22.00 WIB Merapikan dan membersihkan ibu, memakaikan ibu pembalut
Advice dokter pasca penjahitan:
- Cefotaxime 2 x 1 gr yang dilarutkan dalam 5 ml aquabides
 43

secara intra vena (bolus)

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg secara oral
- SF 1 x 60 mg secara oral
- Metronidazole 3 x 500 mg secara intra vena (drip)
- Observasi TTV, kontraksi, dan perdarahan

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Rabu / 23 Maret 2016
Tempat Pengkajian : IGD Maternal RSU Kabupaten
Tangerang Waktu Pengkajian : 22.10 WIB

A. Data Subyektif
Ibu mengatakan merasa lemas, nyeri pada luka di kemaluannya, masih
merasa ada darah yang keluar dari kemaluan setiap kali bergerak, ibu sudah dapat
melakukan mobilisasi ringan seperti berbaring miring ke kiri atau ke kanan, ibu
belum makan namun sudah minum kurang lebih setengah gelas air putih, ibu tidak
didampingi oleh keluarga karena keluarga tidak diperbolehkan masuk ke ruang
tindakan.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 100/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C
Mata konjungtiva pucat, sklera putih, bibir dan gusi pucat, abdomen TFU
2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus adekuat, KK penuh, tidak ada nyeri tekan,
 44

akral teraba dingin, terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan kolf ke 2 dan RL
500 ml + oksitosin 20 IU di tangan kiri (sisa 350 ml ), kuku pucat, genitalia
tampak bersih, lochea berwarna merah, sebanyak setengah pembalut (± 15 ml),
tidak terdapat perdarahan aktif, terdapat jahitan utuh
Pemeriksaan Penunjang:
Tabel 4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 11.0 g/dl Laki-laki : 13.2 – 17.3
Perempuan : 11.7 – 15.5
Leukosit 24.9 103/ µL Laki-laki : 3.8 – 10.6
Perempuan 3.6 – 11
Hematrokit 32 % Laki-laki : 40 – 52
Perempuan : 35 – 47
Trombosit 229 103/ µL 150 – 440
Kimia (karbohidrat)
Gula Darah Sewaktu 239 Mg/dl 0 < 180
Immunologi Hepatitis
HBs Ag rapid Negatif
Immunologi lain-lain
HIV screening Terlampir

C. Analisa
P2A0 postpartum 2 jam dengan nyeri luka jahitan perineum

D. Penatalaksanaan
Pukul 22.15 WIB Observasi perdarahan, terdapat pengeluaran darah berwarna
merah ± 15 ml, tidak ada perdarahan aktif
Pukul 22.18 WIB Observasi kontraksi uterus, kontraksi uterus adekuat
Pukul 22.20 WIB Melakukan pemasangan kateter dan urine bag, terdapat
pengeluaran urin sebanyak 100 ml, berwarna kuning jernih
Pukul 22.30 WIB Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ibu makan
 45

sepotong roti dan minum setengah gelas teh manis

Pukul 22.45 WIB Memberi ibu Asam Mefenamat 500 mg dan SF 60 mg, ibu
minum obat.
Pukul 22.55 WIB Melakukan skin test antibotik Cefotaxime, pada pukul 23.10
WIB hasil skin test negatif
Pukul 23.11 WIB Memberikan antibiotik Cefotaxime 1 gr yang dilarutkan
dalam 5 ml aquabides secara intra vena (bolus)
Pukul 23.13 WIB Rencana cek darah ulang dan USG untuk memastikan tidak
ada sisa plasenta oleh dokter
Pukul 23.15 WIB Menyiapkan alat USG dan memposisikan ibu

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Rabu / 23 Maret 2016
Tempat Pengkajian : IGD Maternal RSU Kabupaten
Tangerang Waktu Pengkajian : 23.20 WIB

A. Data Subyektif
Ibu masih merasa lemas, nyeri di kemaluannya, sedikit pusing dan
mengantuk. Sudah dapat berbaring miring ke kiri dan ke kanan, namun belum
dapat duduk.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,5 0C
 46

Mata konjungtiva pucat, sklera putih, bibir dan gusi pucat, abdomen TFU
2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus adekuat, KK kosong, tidak ada nyeri tekan,
terpasang infus RL 500 ml di tangan kanan (sisa 300 ml) dan terpasang infus RL
500 ml + oksitosin 20 IU di tangan kiri (sisa 250 ml), kuku pucat, genitalia
tampak bersih, lochea berwarna merah, bertambah menjadi satu pembalut (±30
ml), tidak terdapat perdarahan aktif, terpasang kateter dan urine bag, terdapat urin
sebanyak kurang lebih 500 ml, terdapat jahitan pada perineum masih basah,
jahitan utuh.

C. Analisa
P2A0 postpartum 3 jam dengan nyeri luka jahitan perineum

D. Penatalaksanaan
Pukul 23.30 WIB Memberikan antibiotik Metronidazole 500 mg secara intra
vena (drip)
Pukul 23.40 WIB Menjadi asisten dokter saat melakukan USG, hasil USG:
uterus antefleksi, endometrial line positif, tidak ada sisa
plasenta
Pukul 23.50 WIB Menganjurkan ibu untuk istirahat, ibu belum dapat tidur
Pukul 00.15 WIB Observasi output, dalam urine bag pengeluaran urin
bertambah menjadi 600 ml, urin langsung dibuang
Pukul 00.30 WIB Mengganti pembalut ibu, terdapat perdarahan berwarna merah
sebanyak satu pembalut (± 30 ml), tidak terdapat perdarahan
aktif, jahitan utuh.
Pukul 00.40 WIB Observasi kontraksi uterus, kontraksi uterus adekuat
Pukul 00.45 WIB Alih rawat ke ruang Anyelir B (Nifas)
Konseling mengenai tanda bahaya seperti keluar darah yang
banyak, bengkak pada luka jahitan, demam, lochea berbau.
 47

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Kamis / 24 Maret 2016
Tempat Pengkajian : Ruang Anyelir B (Nifas)
Waktu Pengkajian : 06.00 WIB

A. Data Subyektif
Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada luka di kemaluannya dan merasa
sedikit mulas, pusing, ibu dapat tidur kurang lebih selama 2 jam. Ibu sudah
sarapan dengan seporsi nasi uduk dan telur. Ibu sudah dapat melakukan mobilisasi
ringan seperti berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Ibu belum BAB. Ibu juga
mengatakan darah yang keluar sudah tidak sebanyak tadi malam.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Mata konjungtiva pucat, sklera putih, bibir dan gusi pucat, payudara
simetris, puting susu menonjol, bersih, kolostrum belum keluar, tidak ada nyeri
tekan,tidak bengkak, abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus
adekuat, KK kosong, tidak ada nyeri tekan, terpasang infus RL 500 ml di tangan
kanan kolf ke 3 dan infus RL 500 ml + oksitosin 20 IU di tangan kiri kolf ke 2,
kuku pucat, genitalia tampak bersih, terdapat jahitan pada perineum masih basah,
jahitan masih utuh, lochea berwarna merah, sebanyak satu pembalut (± 30 ml),
tidak terdapat perdarahan aktif, terpasang kateter dan urine bag, terdapat urin
sebanyak kurang lebih 500 ml.
 48

C. Analisa
P2A0 postpartum 10 jam dengan anemia

D. Penatalaksanaan
Pukul 06.10 WIB Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu
mengalami kurang darah.
Memberikan ibu obat Asam Mefenamat 500 mg secara
oral dan Metronidazole 500 mg secara intra vena (drip)
Pukul 06.30 WIB Melakukan vulva hygiene, tampak perdarahan warna
merah, tidak ada perdarahan aktif, jahitan utuh, tidak ada
oedema pada jahitan, mengganti pembalut ibu
Menganjurkan keluarga pasien untuk membuang urin di
dalam urine bag
Pukul 06.35 WIB Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
dengan makan dengan gizi seimbang dan minum minimal
8 gelas per hari
Pukul 06.40 WIB Menganjurkan ibu supaya melakukan mobilisasi ringan
seperti duduk dan turun dari tempat tidur.
Pukul 06.45 WIB Menganjurkan ibu supaya tidak menahan BAB
Konseling mengenai tanda bahaya seperti keluar darah
yang banyak, bengkak pada luka jahitan, demam, lochea
berbau.
 49

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Jumat / 25 Maret 2016
Tempat Pengkajian : Ruang Anyelir B (Nifas)
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB

A. Data Subyektif
Ibu mengeluh merasa pusing dan masih merasa nyeri pada luka di
kemaluannya. Ibu sudah dapat turun dari tempat tidur untuk ke kamar mandi, ibu
sudah dapat BAK spontan. Ibu sudah mengganti pembalut tadi pagi. Ibu dapat
tidur kurang lebih selama 4 jam. Ibu sudah minum obat Asam Mefenamat 500 mg
dan SF 60 mg tadi pagi pada pukul 06.00 WIB. Ibu diambil darah untuk
pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24 Maret 2016 pukul 18.30 WIB oleh
bidan yang bertugas.
Berdasarkan catatan rekam medik hasil laboratorium tanggal 24 Maret
2016 pukul 22.27 WIB: Hemoglobin 6.4 g/dl, leukosit 17.3103/ µL, hematrokit 20
%, trombosit 194 103/ µL.
Tadi malam pada pukul 02.00 WIB, ibu diberi transfusi darah PRC
(packed red cells) kolf ke-1 sebanyak 250 ml berdasarkan advice dokter. Advice
dokter mengatakan bahwa transfusi PRC sebanyak 2 kolf, kolf ke-2 diberikan
setelah kolf ke-1 habis kemudian cek darah ulang setelah transfusi selesai. Kolf
ke-1 habis pada pukul 07.00 WIB kemudian diganti dengan cairan NaCl karena
kolf ke-2 belum tersedia. Kateter dan urine bag serta infus di tangan kiri ibu di aff
tadi malam pada pukul 20.00 WIB. Ibu sudah diberi antibiotik Cefotaxime 1 gr
dan Metronidazole 500 mg secara intra vena tadi malam pada pukul 23.00 WIB.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg
 50

Nadi : 82x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Mata konjungtiva pucat, sklera putih, bibir dan gusi pucat, payudara
simetris, puting susu menonjol, bersih, kolostrum sudah keluar, tidak ada nyeri
tekan, tidak bengkak, pada tangan kanan ibu terpasang infus NaCl 500 ml 20 tpm
(sisa 350 ml), kuku pucat, abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus
adekuat, KK kosong, tidak ada nyeri tekan, genitalia tampak bersih, terdapat
jahitan pada perineum, jahitan masih utuh, lochea berwarna merah, ± 15 ml, tidak
terdapat perdarahan aktif.

C. Analisa
P2A0 postpartum 1 hari dengan anemia berat

D. Penatalaksanaan
Pukul 11.10 WIB Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
Memberikan ibu antibiotik Cefotaxime 1 gr dalam 5 ml
aquabides secara intravena
Pukul 11.20 WIB Memberi ibu transfusi darah PRC kolf ke-2 sebanyak 230 ml
20 tpm, Rencana cek darah ulang pasca transfusi
Pukul 11.30 WIB Vulva hygiene, tampak jahitan utuh, tidak ada oedema pada
luka, tidak ada perdarahan aktif, lochea berwarna merah,
sebanyak ± 15 ml, mengganti pembalut ibu
Pukul 11.50 WIB Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
makan dengan gizi seimbang dan minum minimal 8 gelas per
hari
Pukul 12.00 WIB Menganjurkan ibu supaya tidak menahan BAB dan BAK
Konseling mengenai tanda bahaya seperti keluar darah yang
banyak, bengkak pada luka jahitan, demam, lochea berbau.
 51

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Sabtu / 26 Maret 2016
Tempat Pengkajian : Ruang Anyelir B (Nifas)
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB

A. Data Subyektif
Ibu mengatakan sudah tidak merasa pusing dan lemas seperti kemarin. Ibu
sudah minum obat Asam Mefenamat 500 mg dan SF 60 mg pada pukul 06.00
WIB. Ibu sudah sarapan tadi pagi dengan seporsi bubur ayam. Ibu sudah BAK
sebanyak 2 kali sejak bangun tidur tadi pagi dengan dibantu oleh keluarga, ibu
sudah BAB tadi pagi, tidak ada keluhan, ibu khawatir dengan keadaan bayi di
rumah.
Berdasarkan data dari rekam medik ibu sudah diberi antibiotik Cefotaxime
1 gr dan Metronidazole 500 mg secara intra vena tadi malam pada pukul 23.00
WIB. Transfusi darah yang kemarin dipasang habis pada pukul 16.00 WIB. Ibu
diambil darah untuk cek laboratorium pada pukul 05.00 WIB.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,0 0C
Mata konjungtiva merah muda, sklera putih, bibir pucat, gusi merah muda,
payudara simetris, puting susu menonjol, bersih, kolostrum sudah keluar, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada bengkak, abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi
uterus adekuat, KK kosong, tidak ada nyeri tekan, terpasang infus RL 500 ml di
tangan kanan (sisa 400 ml), genitalia tampak bersih, terdapat jahitan pada
 52

perineum, jahitan utuh, lochea berwarna merah kecoklatan ± 10 ml, tidak terdapat
perdarahan aktif.
Berdasarkan catatan rekam medik hasil laboratorium tanggal 26 Maret
2016 pukul 07.23 WIB: Hemoglobin 9.3 g/dl, Leukosit 11.7 103/ µL, Hematrokit
27%, Trombosit 244 103/ µL.

C. Analisa
P2A0 postpartum 2 hari dengan anemia ringan

D. Penatalaksanaan
Pukul 11.10 WIB Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu baik
Memberikan ibu obat Cefotaxime 1 gr dalam 5 ml aquabides
secara intravena
Pukul 11.20 WIB Vulva hygiene, tampak jahitan utuh, tidak ada oedema pada
luka, jahitan sudah mulai mengering, tidak ada perdarahan
aktif, mengganti pembalut ibu
Pukul 11.30 WIB Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
makan dengan gizi seimbang sesuai dengan porsi yang
diberikan oleh RS namun boleh ditambah jika ibu merasa
kurang cukup dan minum minimal 8 gelas per hari
Pukul 11.35 WIB Menganjurkan ibu supaya tidak menahan BAB dan BAK, ibu
sudah BAB dan BAK, tidak ada keluhan.
Advice dokter:
- SF 1 x 60 mg secara oral
- Pasien boleh pulang jika hasil cek darah ulang pasca
transfusi Hb ≥ 7 g/dl dan tidak takikardi (nadi < 100
x/menit)
Konseling mengenai tanda bahaya seperti keluar darah yang
banyak, bengkak pada luka jahitan, demam, lochea berbau.
 53

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Minggu / 27 Maret 2016
Tempat Pengkajian : Ruang Anyelir B (Nifas)
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

A. Data Subyektif
Ibu mengatakan sudah merasa lebih sehat, sudah tidak lemas. Ibu sudah
minum obat Asam Mefenamat 500 mg dan SF 60 mg tadi pagi pada pukul 06.00
WIB. Ibu sudah sarapan tadi pagi dengan seporsi nasi, semur tahu dan sayur
bayam. Ibu sudah BAK sebanyak 3 kali sejak bangun tidur tadi pagi, ibu sudah
BAB tadi pagi, tidak ada keluhan. Ibu dapat istirahat dengan nyenyak tadi malam
± 7 jam.
Berdasarkan data dari rekam medik ibu diberi antibiotik Cefotaxime 1 gr
dan Metronidazole 500 mg secara intra vena tadi malam pada pukul 23.00 WIB.
Ibu sudah diperbolehkan pulang oleh dokter, advice dokter melepas infus pasien.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C
Mata konjungtiva merah muda, sklera putih, bibir pucat, gusi merah muda,
payudara simetris, puting susu menonjol, bersih, ASI sudah keluar, tidak ada nyeri
tekan, tidak bengkak, abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus
adekuat, KK kosong, tidak ada nyeri tekan, terpasang infus RL 500 ml 20 tpm
(sisa 150 ml), genitalia tampak bersih, terdapat jahitan pada perineum, jahitan
 54

utuh, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada haematom, lochea berwarna merah
kecoklatan ± 10 ml.

C. Analisa
P2A0 postpartum 3 hari dengan anemia ringan

D. Penatalaksanaan
Pukul 11.10 WIB Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu baik
Melepas infus berdasarkan advice dokter karena ibu sudah
diperbolehkan pulang
Pukul 11.25 WIB Vulva hygiene, tampak lochea warna merah kecoklatan,
jahitan utuh, luka sudah mulai mengering, mengganti
pembalut ibu
Pukul 11.35 WIB Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
makan dengan gizi seimbang dan minum minimal 8 gelas per
hari
Pukul 11.40 WIB Menganjurkan ibu supaya tidak menahan BAB dan BAK
Pukul 11.50 WIB Konseling mengenai tanda-tanda bahaya pada masa nifas
seperti perdarahan yang banyak, pusing yang berlebihan,
demam, mata berkunang-kunang, kontraksi tidak ada, lochea
berbau.
Pukul 12.00 WIB Konseling mengenai ASI eksklusif
Pukul 12.10 WIB Ibu diperbolehkan pulang, menganjurkan ibu untuk kontrol ke
poli kebidanan pada tanggal 1 April 2016
 55

Catatan perkembangan
Hari / Tanggal Pengkajian : Jumat / 1 April 2016
Tempat Pengkajian : Poliklinik Kebidanan RSU Kabupaten
Tangerang Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

A. Data Subyektif
Ibu mengatakan tidak mengalami perdarahan yang banyak, darah berwarna
kekuningan, tidak merasa nyeri pada luka jahitan, namun merasa pusing karena
kurang tidur di malam hari karena sering terbangun dan tidak tidur siang, ibu
menyusui bayinya sesuai keinginan bayi, ibu makan 3 kali sehari dan tidak ada
pantangan, ibu minum ± 8 gelas, tidak ada keluhan saat BAB dan BAK, ibu sudah
dapat beraktifitas seperti turun dari tempat tidur, namun belum melakukan
aktifitas berat seperti mencuci dan membersihkan rumah, ibu datang untuk kontrol
rutin, tidak ada kekhawatiran khusus.

B. Data Obyektif
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Mata konjungtiva merah muda, sklera putih, payudara simetris, puting
susu menonjol, bersih, ASI sudah keluar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak ada bengkak, abdomen TFU sudah tidak teraba, tidak ada nyeri
tekan, genitalia tampak bersih, terdapat jahitan pada perineum, jahitan utuh, sudah
mengering, tidak ada tanda infeksi seperti nanah atau jahitan terlepas, lochea
berwarna kekuningan, ± 10 ml.
 56

C. Analisa
P2A0 postpartum 9 hari dengan keadaan baik

D. Penatalaksanaan
Pukul 10.10 WIB Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu baik.
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dengan tidur
siang minimal selama 1-2 jam atau pada saat bayi tidur
Pukul 10.15 WIB Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan makanan bergizi seperti nasi, sayur-mayur, lauk pauk
(tahu, tempe, ikan dan daging), buah-buahan.
Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan hidrasi dengan
minum minimal 8 gelas per hari
Pukul 10.20 WIB Mengingatkan kembali mengenai tanda-tanda bahaya pada
masa nifas seperti perdarahan yang banyak, pusing yang
berlebihan, demam, mata berkunang-kunang, lochea berbau,
nyeri pada luka jahitan, payudara bengkak, mengalami
kesulitan dalam menyusui. Menganjurkan ibu untuk kontrol
ke bidan atau puskesmas terdekat bila hal tersebut terjadi.
Mengingatkan kembali mengenai ASI eksklusif