DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK

PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

3. Ponsel :
4. Email :

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal
sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama (* coret salah satu)
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap (* coret salah satu )

4. Alamat Lengkap Klinik : jalan

6. DurasiWaktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O .... Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

: Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan
rehabilitasi medis dasar

7. Pelayanan
rehabilitasi medis NAPZA

8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat

kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap

10. Pelayanan radiologi

11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen dan
tidak bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal
perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah toko,
rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses yang
terpisah)

2. Bangunan Klinik
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.

3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok

4. Terpasang papan
nama dengan ukuran
minimal1 m2 dengan
dasar putih huruf
hitam yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi

2) Ruang Tunggu
Nama
 dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di ruang
tunggu Klinik

6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik

2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama

kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan.

5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.

7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang

rawat inap ibu menyelenggarakan
dan bayi persalinan.

8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinikyang
menyelengggarakan pelayanan
radiologi.

2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang

farmasi menyelengggarakan pelayanan
kefarmasian.
 3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan pelayanan
laboratorium.

4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat

sterilisasi dilaksanakan pada ruang tersendiri
atau bergabung dengan ruang
tindakan.

5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada

2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik rawat
inap sesuai dengan kebutuhan.

4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat

petugas inap

5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat

pantry inap

6) Parkir kendaraan Wajib ada

bermotor

7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap

ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.

8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)

2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan
 sanitasi
4. Pengolahan limbah
cair

5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi
kebakaran

8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.

10. Sistem komunikasi

11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat RI: 3
steril bertutup

2. Bingkai RJ: 1 set set

dan Lensa RI: 1
uji-coba untuk
pemeriksaa n
refraksi

3. Buku RJ: 1 buah buah

Ishihara Tes RI: 1

4. Corong RJ: 1 set set

telinga/Spe RI: 1
culum telinga
ukuran kecil,
besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah buah
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 set set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz

7. H andle dan RJ: 1 set set

kaca RI: 1
nasopharin g

8. Kaca RJ: 1 buah buah

pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)

9. Lampu RJ: 1 buah buah

kepala/Hea d RI: 1
Lamp +
Adaptor
AC/DC

10. Lampu RJ: 1 buah buah

senter untuk RI: 1
periksa/pen
light

11. Metline ( RJ: 1 buah buah

pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )

12. Opthalmosc RJ: 1 buah buah

ope RI: 1
13. Otoscope RJ: buah buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah buah
calliper RI: 1
17. Snellen Chart 2 RJ: 1 buah buah
jenis (E RI: 1
Chart +
Alphabet
Chart)

18. Spekulum RJ: 1 set set

vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang

19. Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung RI: 1
dewasa

20. Spekulum RJ: 1 buah buah

hidung anak RI: 1

21. Sphygmoma RJ: 1 buah buah

nometer untuk RI: 1
dewasa

22. Manset RJ: 1 buah buah

Sphygmoma RI: 1

nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai
/spatula lidah kebutuhan

25. Meja RJ: 1 buah buah

periksa dan RI: 1
perlengkap
annya

26. Termometer RJ: 1 buah buah

 RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

30. Alkohol Sesuai
kebutuhan
31. Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
kebutuhan
35. Masker Sesuai
kebutuhan
36. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptik

37. Sarung Sesuai

tangan kebutuhan
steril

38. Sarung Sesuai

tangan non kebutuhan
steril

39. Tam
bah
an
bila
ada

PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah buah
 RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah buah
tidur RI: 1
perawatan

43. Lampu RJ: 1 buah buah

spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah buah
tinggi RI: 1
badan

47. Perlak RJ: 2 buah buah

RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)

50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah

membersih RI: 1
kan peralatan

51. Penghitung RJ: 1 buah buah

waktu/Time r RI: 1

52. Tempat RJ: 3 buah buah

sampah RI: 3
tertutup (medis
dan non medis)

53. Tempat RJ: 1 buah buah

penyimpan RI: 1
 an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada

MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit unit
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan

60. Formulir Sesuai

dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

61. Formulir Sesuai

Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai
 Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sehat

66. Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

2. Bein Lurus Klinik buah buah

Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

3. Bor Intan Klinik set set

(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Piece Prata
(High speed): ma: 1
round,
 inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Angle Prata
Hand Piece ma
drg: 1
Conventiona l
Klinik
(Low
Prata
speed):
ma: 1
round, inverted
dan fissure

5. Ekskavator Klinik buah buah

(Besar) Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

6. Ekskavator Klinik buah buah

(Kecil) Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

7. Gunting Klinik buah buah

Operasi Gusi Prata
(Wagner) ma
(12cm ) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

8. Handpiece Klinik buah buah

Contra Angle Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiece Klinik buah buah
Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

10. Kaca Mulut Klinik buah buah

Datar No.4 Prata
Tanpa ma drg:
Tangkai 4 Klinik
Prata
ma: 10

11. Arteri Klinik buah buah

Klem/Pemeg ang Prata
Jarum Jahit ma
(Mathieu drg: 1
Standar) Klinik
Prata
ma: 2

12. Set Kursi Klinik buah buah

Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

13. Jarum Klinik buah buah

exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

14. Jarum K- Klinik buah buah

File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

16. Light Curing K inik buah buah

Prata
ma drg:
1 Klinik
Prata
ma: 1

17. Pelindung Klinik buah buah

Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

18. Pemegang Klinik buah buah

Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

19. Penahan Klinik buah buah

Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

20. Pengungkit Klinik buah buah

Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2

21. Pengungkit Klinik buah buah

Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2

22. Periodontal Klinik buah buah

Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5

23. Penumpat Klinik buah buah

Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4

24. Pinset Gigi Klinik buah buah

Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4

25. Polishing Bur Klinik buah buah

Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

26. Skeler Klinik buah buah

 Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2

27. Skeler Klinik buah buah

Standar, Bentuk Prata
Cangkul Kanan ma
(Type drg: 1
Chisel/Mesi Klinik
al) Prata
ma: 2

28. Skeler Klinik buah buah

Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak (Type drg: 1
Hook) Klinik
Prata
ma: 2

29. Skeler Klinik buah buah

Standar, Black Prata
Kiri dan ma
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesi Klinik
al) Prata
ma: 2

30. Skeler Klinik buah buah

Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2

31. Skeler Klinik set set

Ultrasonik Prata
ma drg:
1 Klinik
Prata
 ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkung Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

33. Sonde Klinik buah buah

Lurus Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

34. Spatula Klinik buah buah

Pengaduk Semen Prata
Ionomer ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2

35. Set Tang

Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma drg:
incisivus 1 Klinik
rahang atas Prata
dan bawah ma: 1

Klinik set set

Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang atas Klinik
dan bawah Prata
ma: 1

3) Tang gigi Klinik set set

premolar Prata
 rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang atas, drg: 1
kiri dan Klinik
kanan Prata
ma: 1

5) Tang Klinik set set

gigi molar Prata
3 rahang ma
atas, kiri drg: 1
dan kanan Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

Prata
ma
6) Tang gigi drg: 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

Klinik set set

Prata
ma
7) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1

Klinik set set

Prata
ma
8) Tang gigi drg: 1
molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
 Klinik set set
9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma: 1

Klinik set set

10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang atas
Prata
ma: 1

Klinik set set

11) Tang Prata
ma
sisa akar
drg: 1
gigi rahang
bawah Klinik
Prata
ma: 1

36. Set Tang

pencabutan gigi
anak Klinik set set
1) Tang gigi Prata
anterior ma drg:
rahang atas 1 Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

2) Tang gigi Prata
molar ma
rahang atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

3) Tang gigi Klinik set set

molar Prata
rahang ma
 bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

4) Tang gigi Prata
sisa akar gigi ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

5) Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
bawah Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

6) Tang Prata
ma
sisa akar
drg: 1
gigi rahang
Klinik
bawah
Prata
ma: 1

37. Klinik buah buah

Skalpel, Mata Prata
Pisau Bedah ma
(Besar) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

38. Klinik buah buah

Skalpel, Mata Prata
Pisau Bedah ma
(Kecil) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

39. Skalpel, Klinik buah buah

 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

40. Klinik buah buah

Kaca mulut Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1

41. Tam
bah
an
bila
ada

PERLENGKAPAN
42. Klinik buah buah
Baki Logam Prata
Tempat Alat ma
Steril Bertutup drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

43. Klinik buah buah

Korentang, Prata
Penjepit Sponge ma
(Foerster) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

44. Klinik buah buah

Lampu Spiritus Prata
Isi 120 cc ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
45. Klinik buah buah
Lemari peralatan Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

46. Klinik buah buah

Lempeng Kaca Prata
Pengaduk Semen ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

47. Klinik buah buah

Tempat Prata
penyimpan ma
jarum bekas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

48. Klinik buah buah

Silinder Prata
Korentang ma
Steril drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

49. Klinik buah buah

Sterilisator Prata
kering ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2

50. Klinik buah buah

Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappe
drg: 1
n Glass)
Klinik
 Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah buah
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah buah
Toples Prata
Pembuanga ma
n Kapas (50 drg: 1
x 75 mm)
Klinik
Prata
ma: 2
53. Klinik buah buah
Nierbeken Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai
Solution kebutuhan
atau
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan
58. Sesuai
Benang Silk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan
60. Sesuai
Alkohol
kebutuhan

61. Sesuai
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 68. Tam
bah
an
bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

69. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan

70. Kartu Sesuai

Rekam kebutuhan
Medis

71. Formulir Sesuai

Informed kebutuhan
Consent
72. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai
Keterangan Sakit kebutuhan

74. Formulir Sesuai

dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

75. Tam
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cat
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah buah
instrumen
tertutup
besar
(Obgin)

2. Bak 3 buah buah

instrumen
tertutup
kecil

3. Bak 3 buah buah

instrumen
tertutup
Medium

4. Doppler 1 Buah buah

5. Doyeri 1 buah buah
Probe
Lengkung

6. Endotrach 3 buah buah

eal Tube
Dewasa 2,5

7. Endotr 3 buah buah

acheal
Tube
Dewasa 3
8. Endotrache 3 buah buah
al Tube
Dewasa 4

9. Gunting 3 buah buah

Benang

10. Gunting 3 buah buah

Episiotomi

11. Gunti 3 buah buah

ng Iris
Lengkung

12. Gunting 3 buah buah

Operasi
Lurus
13. Gunting 3 buah buah
Tali Pusat
14. Klem 3 buah buah
Fenster/Kl
em Ovum
15. Klem Kasa 3 buah buah
(Korentang)

16. Klem 3 buah buah

Kelly/Klem
Kocher
Lurus

17. Klem Linen 3 buah buah

Backhauss
18. Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lurus
20. Klem 3 buah buah
Pemasang
Klip
Hegenbart h

21. Lampu 1 buah buah

Periksa
Halogen

22. Masker 2 buah buah

Oksigen +
Kanula Nasal
Dewasa

23. Meja 2 buah buah

Instrumen
24. Needl e 3 buah buah
Holder
Matheiu

25. Pelvimeter 1 buah buah

Obstetrik
26. Pinset 3 buah buah
Jaringan
(Sirurgis)

27. nset 3 buah buah

Jaringan
Semken

28. Pinset 3 buah buah

Kasa (Anatomis)

29. Resusitator 1 set set

Dewasa

30. Retraktor 1 buah buah

Finsen
Tajam

31. Setengah 3 buah buah

Kocher
32. Skalpel No. 3 buah buah
3

33. Skalpel No. 3 buah buah

4

34. Spekulum 5 buah buah

(Sims)
Besar
35. Spekulum 5 buah buah
(Sims) Kecil

36. Spekulum 5 buah buah

(Sims)
Medium

37. Spekulum 5 buah buah

Cocor
Bebek
 Grave
Besar
38. Spekulu 5 buah buah
mCocor
Bebek Grave
Kecil

39. Spekulu 5 buah buah

mCocor
Bebek
Grave
Medium

40. Standar 1 buah buah

infus

41. Stetoskop 1 buah buah

Dewasa
42. Stetoskop 1 buah buah
Janin/
Fetoscope

43. Stilet 1 buah buah

untuk
Pemasanga n
ETT

44. Tabung 1 set set

Oksigen
dan
Regulator

45. Tempat 2 buah buah

Klem Kasa
(Korentang)

46. Tempat 1 set set

Tidur Periksa
(examinatio n
bed)

47. Tempat 1 set set

Tidur
 untuk
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah buah
dewasa

49. Termomete 1 buah buah

r Dewasa

50. Ta
mb
aha
n
bila
ada

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

(AKDR)

51. Aligator 3 buah buah

Ekstraktor
AKDR

52. Gunting 3 buah buah

Mayo CVD

53. Klem 3 buah buah

Kasa
Lurus
(Sponge
Foster
Straight)

54. Klem 3 buah buah

Penarik
Benang
AKDR

55. Sonde 3 buah buah

Uterus
Sims

56. Tenakulum 3 buah buah

Schroeder

57. Ta
mb
aha
 n
bila
ada

SET RESUSITASI BAYI

58. Baby 1 set set
Suction
Pump
portable
59. Endotrache 1 buah buah
al Tube 2,5

60. Edotrachea 1 buah buah

l Tube 3
61. Endotrache 1 buah buah
al Tube 3,5
62. Endotrache 1 buah buah
al Tube 4

63. Infant T 1 buah buah

piece
resuscitator
dengan
PEEP

64. Infant T 1 buah buah

piece
System

65. Laringosko p 1 set set

Neonatus
Bilah
Lurus (3
ukuran)

66. Meja 1 set set

Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah buah
Lendir DeLee
(neonatus)

69. Pompa 1 buah buah

Penghisap
Lendir
Elektrik

70. Stetoskop 1 buah buah

Duplex
Neonatus
71. buah buah Ta
mb
aha n
Bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

72. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuai
Chromic kebutuhan
Catgut

74. Desinfekta Sesuai

n kebutuhan

75. Gelang Sesuai

Bayi kebutuhan

76. Infus Set 2 set set

Dewasa

77. Infus Set 2 set set

dengan
Wing
Needle
 untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25

78. Jaru Sesuai

m kebutuhan
Jahit
Tajam
79. Jarum Sesuai
Jahit kebutuhan
Tumpul

80. Kantong Sesuai

Urin kebutuhan

81. Sesuai
Kapas
kebutuhan

82. Katet Sesuai

er kebutuhan
Folley
dewasa
83. Kateter Sesuai
Nelaton kebutuhan

84. Kateter Sesuai

intravena kebutuhan
16 G

85. Kateter Sesuai

intravena kebutuhan
18 G

86. Kateter Sesuai

Intravena kebutuhan

20 G
87. Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10

88. Kateter 2 buah buah

Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa

90. Nasogastric 3 buah buah

Tube
Dewasa 5
91. Sesuai
Pembalut
kebutuhan

92. Pengikat Sesuai

tali pusat kebutuhan

93. Plester Non Sesuai

Woven kebutuhan

94. Sabun Sesuai

Cair untuk kebutuhan
Cuci
Tangan

95. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan

96. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)

97. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah buah
/Disposabl e
Syringe
(steril) 20
ml

99. Spuit/Di 5 buah buah

sposable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah buah
osable Syringe
(steril) 5 ml

101. Spuit/Disp 5 buah buah

osable Syringe
(steril) 3 ml

102. Spuit/Disp 5 buah buah

osable Syringe
(steril) 1 ml

103. Three-way 5 buah buah

Stopcock
(steril)

104. Ta
mb
aha
n
bila
ada

PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
106. Lemari 1 unit unit
Obat

107. Mangkok 1 buah buah

Iodin

108. Pengukur 1 buah buah

panjang
bayi

109. Pengukur 1 buah buah

Tinggi Badan
(microtoise)

110. Pisau 1 buah buah

Pencukur
111. Timbangan 1 buah buah
bayi
112. Timbangan 1 buah buah
Dewasa

113. Tromol 1 buah buah

Kasa

114. Waskom 1 buah buah

Bengkok
Ukuran 30 cm

115. Waskom 1 buah buah

Bengkok
Ukuran 23 cm

116. buah buah Ta

mb
aha
n
bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari 1 unit unit
Arsip

119. Meja Tulis 1 unit unit

½ biro

120. Ta
mb
aha
n
bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

121. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan

Consent
122. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

123. Formulir Sesuai

Laporan kebutuhan

124. Formulir Sesuai

Partograf kebutuhan

125. Formulir Sesuai

Persalinan kebutuhan
/nifas dan KB

126. Formulir Sesuai

Rujukan kebutuhan

127. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kelahiran

128. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kematian

129. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti Bersalin

130. Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai
Desinfekta n kebutuhan
Tangan

3. Cairan Sesuai
Desinfekta n kebutuhan
Ruangan

PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk 1 buah buah
ganti popok
bayi

9. Meja 1 buah buah

perlengkap
an

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria Ca
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

SET RAWAT INAP

1. utes 1 buah buah
Respiratory
 Infection
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 2 buah buah
Instrumen
Bertutup

3. Bak 2 buah buah

Instrumen
Bertutup 30
X 30
Cm

4. Brankar 1 buah buah

5. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam

6. Gunting 1 buah buah

jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul

7. Gunting 1 buah buah

jaringan
lurus,
Ujung
Tajam

8. Gunting 1 buah buah

jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul

9. Gunting 1 buah buah

Mayo
Lurus/Len
 gkung
10. Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus

11. Kaca 1 buah buah

Pembesar

12. Kanula 1 buah buah

Hidung

13. Kateter, 1 buah buah

Selang
Penghisap
Lendir Bayi

14. Kauter 1 buah buah

15. Klem 1 buah buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)

16. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

17. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)

18. Klem 1 buah buah

Arteri, 12 Cm,
Lurus
 Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

19. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi 1
X2
(Halstead-
Mosquito)

20. Klem 1 buah buah

Arteri,
Lurus
(Kelly)

21. Klem/Peme 1 buah buah

gang Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)

22. Klem/Peme 1 buah buah

gang Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)

23. Klem/Peme 1 buah buah

gang mata
pisau
(Barraquer)

24. Klem/Penj 1 buah buah

epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 /Duk Klem
25. Klep 1 buah buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer

26. Korentang, 1 buah buah

Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)

27. Korentang, 1 buah buah

Penjepit
Sponge
(Foerster)

28. Lampu 1 buah buah

Periksa

29. Lampu 1 buah buah

Senter

30. Manset 1 buah buah

Anak;
Dengan
Velecro

31. Manset 1 buah buah

Dewasa

32. Meja 1 buah buah

Instrumen

33. Nebulizer 1 buah buah

34. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
14,5 Cm

35. Pinset 1 buah buah

Anatomis,
18 Cm

36. Pinset 1 buah buah

Anatomis
 (Untuk
Spesimen)
37. Pinset 1 buah buah
Bedah, 14,5
Cm
38. Pinset 1 buah buah
Bedah, 18
Cm

39. Bag Valve 1 buah buah

Mask untuk
dewasa *

40. Bag Valve 1 buah buah

Mask untuk
bayi
*

41. Selang Sesuai

Oksigen kebutuhan

42. Skalpel, 1 buah buah

Tangkai
Pisau
Operasi

43. Bidai Sesuai

kebutuhan

44. Sphygmom 1 buah buah

anometer
45. Standar 1 buah buah
Infus

46. Standar 1 buah buah

Waskom,
Tunggal

47. Standar 1 buah buah

Waskom,
Ganda

48. Stetoskop 1 buah buah

49. Suction 1 buah buah
 Pump
50. Sonde 1 buah buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm

51. Sonde 1 buah buah

Pengukur
Dalam
Luka

52. Tabung 1 buah buah

Oksigen
dan
Regulator

53. Termomete 1 buah buah

r

54. Tempat 5- buah buah

Tidur Rawat 10
Inap

55. Torniket 1 buah buah

Karet

56. Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)

57. Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)

58. Nierbeken 1 buah buah

59. Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan

60. Ta
mb
ah
an
bil
 a
ad
a

BAHAN HABIS PAKAI

61. Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob a
(Klorheksid
in Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)

62. Benang Sesuai buah

Cat Gut (15 kebutuhan
Cm) /
Rol / Kaset

63. Disposable 1 box box

Syringe, 1
Cc

64. Disposable 1 box box

Syringe, 3
Cc

65. Disposable 1 box box

Syringe, 5
Cc

66. Disposable 1 box box

Syringe, 10
Cc

67. Jarum Sesuai

Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 g Bulat
68. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan g
Segitiga

69. Jarum Sesuai

Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan g
Bulat

70. Jarum Sesuai

Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan g
Segitiga

71. Kasa Non 1 box box

Steril

72. Kasa Steril 1 box box

73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
75. Plester 1 box box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box box
Tangan
Steril

77. Ta
mb
ah
 an
bil
a
ad
a

PERLENGKAPAN
78. Sesuai Jumlah
Bantal
Tempat Tidur

79. Dorongan 1 buah buah

Untuk
Tabung
Oksigen

80. Duk 3 buah buah

Bolong
81. Handuk 3 buah buah
Kecil (60 X
40 Cm)

82. Kain 3 buah buah

Penutup Meja
Mayo

83. Sesuai Jumlah

Kasur
Tempat Tidur

84. Kursi Roda 1 unit unit

(dilihat lagi
apa sudah ada
di tempat lain

85. Lap Untuk Ses

Mandi uai
Pasien keb
utu
han

86. Pispot 1 buah buah

Anak bua h

87. Pispot 1 buah buah

 Dewasa bua
h
88. Pispot 1 buah buah
Pria/Urinal bua h

89. Perlak, Sesuai

Tebal Lunak kebutuhan
(200
X 90 Cm)

90. Sarung Sesuai

Bantal kebutuhan

91. Selimut Sesuai

kebutuhan
92. Sprei Sesuai
kebutuhan

93. Tempat 2 buah buah

Sampah
Tertutup

94. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Sesuai Jumlah
Kecil untuk Tempat Tidur
perlengkap
an pasien

97. Lemari 1 unit unit

Peralatan

98. Penyekat Sesuai

 Ruangan kebutuhan
99. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

SET RAWAT INAP

10 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan

10 Formulir Sesuai
Lain Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan

10 Informed Sesuai
Consent Kebutuhan

10 Kertas Sesuai
Resep Kebutuhan

10 Rekam Sesuai
Medis Pasien Kebutuhan
Rawat Inap

10 Register Sesuai
Pasien Rawat Kebutuhan
Inap

10 Surat Sesuai
Keterangan Kebutuhan
Sakit

10 Ta
mb
ah
an
bil
a
 ad
a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catatan

SET FARMASI
1. Timbangan 1 set set
dan anak
timbangan
yang sudah
ditera

2. Etiket dan Sesuai

Wadah kebutuhan
pengemas

3. Mortir dan 1 set set

Alu

4. Wastafel 1 unit unit

5. Lemari dan 1 unit unit
rak untuk
penyimpan
an obat

6. Lemari 1 unit unit

pendingin

7. Lemari 1 unit unit Tidak

memiliki
untuk
Obat
penyimpan narkotika
an narkotika dan
psikotrop
dan ik
psikotropik a

8. Tamb
han
 bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

SET MEDIS
1. toclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 set set
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23
Cm
(Cheattle)

3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai
kebutuhan

5. Larutan Sesuai
Klorin 0,5% kebutuhan

6. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks

7. Ta
 mb
ah
an
bil
a
ad
a

PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah buah
mek karet

9. Duk Sesuai
pembungk kebutuhan
us alat

10. Ember 3 buah buah

plastik
untuk
merendam
alat

11. Lemari alat 1 unit unit

untuk alat
yang sudah
steril

12. Sikat 2 buah buah

pembersih
alat

13. Tempat 2 buah buah

sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari 1 unit unit
arsip

16. Meja tulis 1 unit unit

17. Ta
mb
 ah
an
bil
a ad
a

PENCATATAN DAN PELAPORAN

18. Formulir
Sesuai
dan Surat
kebutuhan
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N
Ca
Kriteria
tat
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
an
 1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N
Kriteria Assesment Keterangan
o Ya/A Tidak
da

1. Setiap Klinik harus

memiliki kebijakan tentang
Struktur Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh kegiatan
di Klinik

2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.

3. Dokter atau dokter gigi

hanya dapat menjadi
penanggung jawab untuk
1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki Surat
Izin Praktik (SIP) di Klinik
tersebut

5. Klinik pratama paling

sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter spesialis
dibidang layanan
primer;
 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis
dibidang layanan
primer
 2 (dua) doktergigi.

6. Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan
primer.

7. Penanggungjawab Apabila Klinik

ruang farmasi Klinik adalah menyelenggarakan pelayanan
Apoteker kefarmasian

8. Apoteker penanggung Apabila Klinik

jawab dapat dibantu oleh menyelenggarakan pelayanan
apoteker lain, tenaga kefarmasian
teknis kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian dan
atau tenaga lainnya sesuai
kebutuhan

9. SDM Kesehatan di
Klinik: Jumlah:

1) Dokter

2) Dokter gigi Jumlah:

3) Dokter spesialis di Jumlah:
bidang layanan primer

4) Dokter spesialis Jumlah:

(sebutkan jenisnya... )
 5) Dokter gigi spesialis Jumlah:
(sebutkan jenisnya... )

6) Perawat Jumlah:
7) Bidan Jumlah:
8) Apoteker Jumlah:
9) Tenaga Teknis Jumlah:
Kefarmasian

10) Nutrisionis Jumlah:

11) ATLM Jumlah:
12) Tenaga Jumlah:
kesehatan lainnya....
(sebutkan jenisnya)

10. Tenaga medis dan

tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik tersebut

11. Perhitungan jumlah Sertakan hasil analisis

dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik

12. Pemanfaatan tenaga

kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat kompetensi
yang diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
Jumlah:
1) Satpam
2) Pekarya Jumlah:
3) Tenaga administrasi Jumlah:
4) Tenaga lainnya.... Jumlah:
(sebutkan jenisnya)

Lokasi kab/kota klinik.....

Tanggal......

Tanda tangan dan

stempel klinik

NAMA LENGKAP