EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

S No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

UPT PUSKESMAS SUPRAPTO, SKM

PETAPAHAN NIP. 19760628 199803 1 003

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent

yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medis yang disampaikan oleh
dokter.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas tentang informed consent.

4. Referensi Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 dan UU no 29 TH 2004 Pasal 45

Manual Persetujuan tindakan kedokteran KKI tahun 2008.
5. Prosedur

6. Langkah- 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan

sekali oleh petugas yang telah ditunjuk.
2. Petugas menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang akan dilakukan pada pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consen dengan buku rekam
medis atau buku catatan tindakan diruang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya :
a. Nama dan Umur Pasien
 b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat Pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dokter yang merawat
i. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan
j. Tanda tangan dan nama terang saksi
7. Bagan Air
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Rawat Jalan
2. Rujukan
3. Dokumen terkait
4. Rekaman historis
perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan