KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2023

POLITEKNIK TRANSPORTASI SUNGAI DANAU DAN PENYEBERANGAN

(POLTRANS-SDP) PALEMBANG
Formasi : Pola Pembibitan Kemenhub
No. Registrasi : 1035514247
No. Identitas KTP : 1872031909010002

KTP IJAZAH
Nama : GUSTI RACHMANDA GUSTI RACHMANDA

Tempat / Tanggal Lahir : Metro / 16-09-2001 METRO / 16-09-2001

Jenis Kelamin : Pria

Sekolah Asal : SMA N 1 Metro

Kualifikasi Pendidikan : SMA/MA (IPA)

No. Ijazah / Tahun : DN-12/M-SMA/13/ 0504270 / 2020
Jurusan : D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI PERAIRAN DARATAN [
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN ]
Tgl / Jam Pendaftaran : 28-04-2023 / 16:17:25

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah, menghadap kedepan ukuran 4 x 6 cm (ukuran minimal 120 kb maksimal
[ ]
1 500 kb dengan format .jpg);
Persyaratan lainnya (dokumen dapat diunduh di https://sipencatar.dephub.go.id/template) diunggah dalam 1
[ ]
2 (satu) berkas dengan format PDF ukuran maksimal 2000 kb yang terdiri atas :
1) Formulir Pernyataan Calon Taruna/Taruni SIPENCATAR Kementerian Perhubungan Tahun 2023
bermaterai 10.000 rupiah;
2) Surat Pernyataan Mutlak Menyetujui Hasil SIPENCATAR bermaterai 10.000 rupiah;
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tidak Buta Warna bermaterai 10.000 rupiah;
4) Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Kepala Suku di
wilayah Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua Selatan/Papua Pegunungan (hanya untuk Pendaftar formasi
Pola Pembibitan Kemenhub khusus Putra/I Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua Selatan/Papua
Pegunungan).
Persyaratan nilai (bukan hasil pembulatan) Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan:
[ ]
3 a. Lulusan tahun 2022 dan sebelumnya, memiliki nilai rata-rata ujian yang tertulis pada ijazah minimal 7,0 (skala 10) / 2,8
(skala 4), untuk peserta formasi pola pembibitan kemenhub khusus Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua
Selatan/Papua Pegunungan nilai rata-rata ujian pada ijazah minimal 6,5 (skala 10) / 2,6 (skala 4);
b. Lulusan Tahun 2023, memiliki nilai rata-rata rapor untuk Komponen Pengetahuan pada 2 semester (semester genap
kelas XI serta semester gasal kelas XII) minimal 70 (skala 100), untuk peserta formasi pola pembibitan kemenhub khusus
Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua Selatan/Papua Pegunungan nilai rata-rata rapor untuk Komponen Pengetahuan
pada 2 semester (semester genap kelas XI serta semester gasal kelas XII) 65 (skala 100), dengan ketentuan pada saat
pendaftaran ulang yang bersangkutan dinyatakan lulus dengan menunjukkan Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
Sederajat;
 POLITEKNIK TRANSPORTASI SUNGAI DANAU DAN PENYEBERANGAN
(POLTRANS-SDP) PALEMBANG
Formasi : Pola Pembibitan Kemenhub
No. Registrasi : 1035514247
No. Identitas KTP : 1872031909010002

KTP IJAZAH
Nama : GUSTI RACHMANDA GUSTI RACHMANDA

Tempat / Tanggal Lahir : Metro / 16-09-2001 METRO / 16-09-2001

Jenis Kelamin : Pria

Sekolah Asal : SMA N 1 Metro

Kualifikasi Pendidikan : SMA/MA (IPA)

No. Ijazah / Tahun : DN-12/M-SMA/13/ 0504270 / 2020
Jurusan : D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI PERAIRAN DARATAN [
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN ]
Tgl / Jam Pendaftaran : 28-04-2023 / 16:17:25

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Tanda bukti pembayaran formulir pendaftaran sesuai dengan perguruan tinggi yang dipilih dengan menuliskan/menyertakan
[ ]
4 nama dan NIK yang tercetak pada bukti pembayaran (ukuran maksimal 500 kB dengan format .jpg);

Tinggi badan minimal pria 160 cm dan wanita 155 cm, kecuali khusus untuk: Program studi D-III
[ ]
5 PKP/PPKP/OBU/MBU/OPU dan DIII-MTP PPI Madiun, pria minimal 165 cm, dan wanita minimal 160 cm;

Usia maksimal 23 tahun dan minimal 16 tahun pada 1 September 2023.

[ ]
6
Warga Negara Indonesia, dibuktikan dengan KTP bagi peserta yang berusia di atas 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi
[ ]
7 yang belum memiliki KTP atau menggunakan Surat Keterangan Kependudukan/resi permintaan pembuatan KTP dengan
format .jpg ukuran maksimal 500 kb;
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK TRANSPORTASI SUNGAI DANAU DAN PENYEBERANGAN

(POLTRANS-SDP) PALEMBANG
Nomor Registrasi 1035514247
Nama GUSTI RACHMANDA
Jurusan D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI PERAIRAN DARATAN [ KEMENTERIAN PERHUBUNGAN ]