FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg.IKRAH 1 Nama Jumriani, S. Kep
2 NIP 19850609 201410 2 003 2 NIP 19850305 201001 2 039
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / Gol.III c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS KATOI 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja PUSKESMAS KATOI 5 Unit Kerja PUSKESMAS KATOI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.12 1.8 15 Laporan 100 12 Bulan
2 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.28 2.52 9 Laporan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.10 0.6 6 Tindakan 100 12 Bulan
4 Melakukan fiksasipada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.15 0.45 3 Tindakan 100 12 Bulan
5 memberikan oksigenasi kompleks 0.5 2.5 5 Tindakan 100 12 Bulan
6 memberikan nutrisi enteral 0.18 0.36 2 Tindakan 100 12 Bulan
7 Melakukan manajemen mual muntah 0.13 1.3 10 Tindakan 100 12 Bulan
8 melakukan massage pada kulit tertekan 0.6 4.8 8 Tindakan 100 12 Bulan
9 memfalisitasi keluarga untuk mengepresikan perasaan 0.35 3.5 10 Tindakan 100 12 Bulan
10 melakukan komunikasi terupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.3 10 Tindakan 100 12 Bulan
11 memfalisitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 1.2 10 Tindakan 100 12 Bulan
12 melakukan perawatan luka 0.24 2.4 10 Tindakan 100 12 Bulan
13 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.36 1.08 3 Tindakan 100 12 Bulan
14 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan 0.11 1.1 10 Perpasien 100 12 Bulan
15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 1.2 12 Perpasien 100 12 Bulan
16 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 2.5 5 Kali 100 12 Bulan
17 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatah 0.25 3.75 15 Kali 100 12 Bulan
18 Melaksanakan penanggulangan penyakit .wabah tertentu 0.25 1 4 Kali 100 12 Bulan
19 Menjadi Anggota Organisasi Tingkat Kabupaten 0.75 0.75 1 Kali 100 12 Bulan
Total 33.11
Katoi,02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg.IKRAH Jumriani, S. Kep

19850609 201410 2 003 19850305 201001 2 039
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 1.8 15 Laporan 100 12 Bulan 0 1.8 15 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67

2 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 2.52 9 Laporan 100 12 Bulan 0 2.52 9 Laporan 87 12 Bulan 263.00 87.67

3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.6 6 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.6 6 Tindakan 87 12 Bulan 263.00 87.67

4 Melakukan fiksasipada pasien pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.45 3 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.45 3 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

5 memberikan oksigenasi kompleks 2.5 5 Tindakan 100 12 Bulan 0 2.5 5 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

6 memberikan nutrisi enteral 0.36 2 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.36 2 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

7 Melakukan manajemen mual muntah 1.3 10 Perpasien 100 12 Bulan 0 1.3 10 Perpasien 86 12 Bulan 262.00 87.33

8 melakukan massage pada kulit tertekan 4.8 8 Tindakan 100 12 Bulan 0 4.8 8 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

9 memfalisitasi keluarga untuk mengepresikan perasaan 3.5 10 Tindakan 100 12 Bulan 0 3.5 10 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

10 melakukan komunikasi terupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.3 10 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.3 10 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

11 memfalisitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1.2 10 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.2 10 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

12 melakukan perawatan luka 2.4 10 Tindakan 100 12 Bulan 0 2.4 10 Tindakan 86 12 Bulan 262.00 87.33

13 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 1.08 3 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.08 3 Tindakan 87 12 Bulan 263.00 87.67

14 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan 1.1 10 Perpasien 100 12 Bulan 0 1.1 10 Perpasien 87 12 Bulan 263.00 87.67

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1.2 12 Perpasien 100 12 Bulan 0 1.2 12 Perpasien 86 12 Bulan 262.00 87.33

16 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 2.5 5 Kali 100 12 Bulan 0 2.5 5 Kali 86 12 Bulan 262.00 87.33

17 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatah 3.75 15 Kali 100 12 Bulan 0 3.75 15 Kali 86 12 Bulan 262.00 87.33

18 Melaksanakan penanggulangan penyakit .wabah tertentu 1 4 Kali 100 12 Bulan 0 1 4 Kali 86 12 Bulan 262.00 87.33

Menjadi Anggota Organisasi Tingkat Kabupaten 0.75 1 Kali 100 12 Bulan 0 1 Kali 86 12 Bulan 262.00 0.75
19 0.75

Jumlah 33.11 33.11

82.82
Nilai Capaian SKP (Baik)

Katoi, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
 drg.IKRAH
19850609 201410 2 003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.82 x 60% 49.69

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 86 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 426

8. Nilai rata – rata 85.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.20 x 40% 34.08

83.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Jumriani, S. Kep

b. N I P 19850305 201001 2 039

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / Gol.III c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KATOI

drg.IKRAH
19850609 201410 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg.IKRAH
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19850609 201410 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS KATOI

Jumriani, S. Kep
19850305 201001 2 039 e. Unit Organisasi PUSKESMAS KATOI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a IRHAM, SKM.,M.Kes

b. N I P 19690126 199003 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK. I / Gol.IV.b

IRHAM, SKM.,M.Kes
19690126 199003 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UATARA