PENCATATAN STOK VAKSIN PROGRAM IMUNISASI

KABUPATEN/KOTA : …………………………. KEMASAN : ………………………….

PROVINSI : …………………………. TAHUN : ………………………….

PEMASUKAN MASUK SISA KET.

DITERIMA NO. SURAT JUMLAH JUMLAH TANGGAL
No TANGGAL DIPERGUNAKAN DI NO.BATCH/LGT DOSI
DARI PENGIRIMAN/SBBK VVM VVM KADALUARSA VIAL DOSIS VIAL
VIAL DOSIS VIAL DOSIS S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 DAFTAR INVENTARIS
Provinsi :
Bidang :
Organisasi :
Unit Organisasi :

ASAL/CARA Keadaan Barang

No. urut Nama / Jenis Barang BAHAN Tahun Perolehan Satuan
Perolehan Barang (B,KB,RB)
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruangan : IMUNISASI
Bulan / Tanggal :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihka
n kaca
4 Membersihka
n

6 Membersihka
n kulkas

Pelaksana
Koordinator

Keterangan
Menyapu :
Mengepel :
Membersihkan Kaca :
Membersihkan :
:
Membersihkan kulkas :
Koordinator Ruangan

Barlefi br Ginting, A.Md. Keb