AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS JENGGOT

SEMESTER 1 TAHUN 2023

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah pengakuan terhadap
Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai
bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan
secara berkesinambungan. UPT Puskesmas Jenggot merupakan institusi kesehatan di
bawah Dinas Kesehatan Kota Pekalongan sebagai salah satu unit kerja yang menerapkan
sistem manajemen kualitas untuk proses akreditasi.
Dalam implementasi proses pelaksanaan akreditasi, dilakukan dua kategori proses
penialaian yaitu audit internal dan audit eksternal. Audit internal UPT Puskesmas Jenggot
merupakan suatu sistem pengukuran kinerja baik pada awal kegiatan maupun pada tahap
penerapan sistem. Audit internal dilaksanakan untuk mengecek, membuktikan, serta
memastikan kegiatan sistem manajemen mutu dan semua aktivitas yang terkait
dilaksanakan secara efektif, mencapai apa yang diharapkan, dan memenuhi persyaratan
sesuai standar.
Ketidaksesuaian atau penyimpangan yang ditemukan dalam kegiatan audit internal
dan saran-saran konstruktif di UPT Puskesmas Jenggot harus dipastikan dilaksanakan,
dikoreksi, diperbaiki dan dicegah agar tidak terulang kembali.

B. Tujuan Umum
Memastikan sistem manajemen mutu dan pelayanan di UPT Puskesmas Jenggot
telah dijalankan sesuai dengan persyaratan standar mutu akreditasi secara efektif yang
telah dijadikan komitmen dan kebijakan serta tertuang dalam Pedoman, Kerangka Acuan
Kerja, dan Standar Operasional Prosedur.

C. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tingkat kepatuhan seluruh unit terhadap kriteria-kriteria standar
akreditasi puskesmas, SOP, SK, pedoman, dan dokumen lain yang berlaku di
Puskesmas.
b. Bahan evaluasi penerapan sistem mutu dan pelayanan
c. Dasar acuan rencana tindakan perbaikan
 BAB II
METODE

A. Metode Audit
Audit internal dilaksanakan dengan cara wawancara, telusur dokumen, dan
observasi proses pada beberapa fungsi organisasi UPT Puskesmas Jenggot.

B. Waktu
Audit Internal 1 Tahun 2023 dilaksanakan pada tanggal 23 bulan MEI 2023
(Jadwal Terlampir).

C. Instrumen
Audit dilaksanakan dengan menggunakan form instrument audit internal, lembar
wawancara, daftar tilik, dan dokumen pada masing-masing Unit UKP UPT Puskesmas
Jenggot.

D. Lingkup Audit dan Obyek Audit

Lingkup audit internal meliputi penerapan standar mutu akreditasi Puskesmas
terhadap pelaksanaan Admen, UKM, dan UKP terhadap Sub Unit PPU, Sub Unit PPG,
Sub unit Laboratorium, Sub Unit PRK, Sub unit KIA, Sub unit Gizi, Sub unit Farmasi, Sub
Unit Promkes, Sub Unit Kesling, Tim Kepuasan Pelanggan, Tim K3, Tim PMKP, Tim
PPI, Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP), Tim Komite Klinis, Tim Tanggap
Bencana dan Tim Tata Graha.
 BAB III
HASIL AUDIT

AUDIT INTERNAL
A. UKP
1. PRK
Tanggal audit : 12 / 06 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 14/14 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

2. PPU
Tanggal Audit : 23 / 06 / 2023
CR : 16 X 100%
16
: 100%
Temuan Audit :
1. SOP kurang direvisi
2. KNC salah pasien dari awal hasil lab tertukar
3. Belum ada buku bantu IGD
4. Kartu stok obat tidak lengkap
5. Buku bantu sterilisasi alat belum ada
6. Belum ada pemisah antara alat bersih dan steril

3. PPG
Tanggal audit : 8 / 06 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 15/15 x 100%.
: 100%
Temuan audit :
1. Belum terdapat kartu stok obat di unit PPG
4. KIA/KB UKP
Tanggal audit : 9 / 06 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 11/11 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
1. Belum urut dalam penyebutan sasaran keselamatan pasien

5. LAB
Tanggal audit : 25 / 05 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 13/13 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
1. MSDS belum lengkap
2.
6. FARMASI
Tanggal audit : 26/ 05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 12 /12 x 100%.
: 100%
Temuan audit :
1. Suhu kulkas belum ada
2. label lasa lepas
3. SOP ESO belum direvisi

7. IMUNISASI UKP
Tanggal audit : 8 / 06 / 2023

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 10/10 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
8. P2P UKP
Tanggal audit : 5 / 06 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 6/9 x 100%.
: 60 %
Temuan audit :
1. Tidak punya indikator mutu
2. Tidak ada RM khusus untuk P2 adanya buku resume khusus untuk p2

9. GIZI UKP
Tanggal audit : 9 / 06 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 6/6 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
1. Belum urut dalam penyebutan Sasaran 6 Keselamatan Pasien

10. PKL
Tanggal audit : 2 / 06 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 4/4 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

11. AMBULANS
Tanggal audit : 17/ 12/ 2022
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 5/5 x 100%.
: 100%
Temuan audit :
1. Tidak bisa menyebutkan indikator mutu (belum terdapat indikator mutu ambulans)
 12. PUSDALU
Tanggal Audit : 24 / 06 / 2023
CR : 14 X 100%
14
: 100 %
Temuan Audit :
1. SK, SOP sama dengan pelayanan yang pagi

B. UKM
1. PROMOSI KESEHATAN
Tanggal audit : 10/ 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 11/11 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
SK, SOP belum diperbarui

2. GIZI UKM
Tanggal audit : 23/ 05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 11/11 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- SOP belum diperbaharui

3. KESEHATAN LINGKUNGAN
Tanggal audit : 8/ 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 11/11 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- Belum dilaksanakan rencana kegiatan
4. P2P
Tanggal audit : 24/ 05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 10/11 x 100%.
: 91 %
Temuan audit :
1. KAK, SOP belum diperbarui
2. STR tidak aktif

5. KIA/KB UKM
Tanggal audit : 8/ 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 11/11 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

6. IMUNISASI
Tanggal audit :29/ 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 11/11 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

7. UKS
Tanggal audit : 30/ 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- KAK belum diperbarui
C. ADMEN
1. SARANA PRASARANA / PENYIMPANAN BARANG
Tanggal audit : 8 / 6 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 5/7 x 100%.
: 71 %
Temuan audit :-
- Belum membuat melakukan pengecekan barang asset
- Kir belum dilaksanakan

2. TIM KEPUASAN PELANGGAN

Tanggal audit : 7 / 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 3/5 x 100%.
: 60 %
Temuan audit :
1. SK,SOP masih menunggu koreksi dari Kepala puskesmas

3. TATA GRAHA
Tanggal audit :9 / 6 / 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 2/4 x 100%.
: 50%
Temuan audit :
1. SK,SOP masih direvisi
2. Belum ada jadwal pelaksanaan kegiatan pengelolaan tatagraha seperti kartu
perawatan ruangan, jadwal kebersihan, form pemantauan lingkungan fisik.
4. TIM K3 – SAMPAH MEDIS & B3
Tanggal audit : 8/ 6/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 8/8 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
 5. TIM TANGGAP BENCANA
Tanggal audit : 8/ 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 3/4 x 100%.
: 75 %
Temuan audit :
1. Tidak tersedia prasarana penunjang kegiatan (titik kumpul)

6. TU – KEPEGAWAIAN
Tanggal audit : 13 / 06/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/10 x 100%.
: 70 %
Temuan audit :
1. Pedoman tata naskah sudah ada tetapi belum dicetak
2. SOP belum dibuat
3. Beberapa pegawai ada yang belum laporan bukti pelatihan dari beberapa
pegawai yang mengikuti pelatihan
7. JEJARING DAN JARINGAN
Tanggal audit : 29/ 05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 9/9 x 100%.
: 100%
Temuan audit :-

D. BENDAHARA
1. BENDAHARA BOK
Tanggal audit : 26/05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 5/5 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- Belum ada pedoman internal
 2. BENDAHARA MASUK
Tanggal audit : 27/05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

3. BENDAHARA KELUAR
Tanggal audit : 24/05/ 2023
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
SOP belum diperbaharui

AUDIT PPI
A. TINGKAT PUSKESMAS
2. KEBIJAKAN SISTEM KEBERSIHAN TANGAN
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 6/6 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

3. KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 6/6 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat tisu dan tissue
- Tidak tersedia tempat sampah injak
B. UNIT
1. PRK
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 2/2 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/8 x 100%.
: 87,5 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat tissue
- Tidak tersedia tempat sampah injak

2. PPU
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 4/4 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
3. PPG
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 8/8 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat tissue

4. MTBS
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 4/4 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 6/7 x 100%.
: 85,7 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat tissue dan tissue
- Tidak tersedia tempat sampah injak
- Tidak ada tempat sampah pembeda antara Infeksius dan Non infeksius
5. IGD
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 8/8 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 8/8 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat sampah injak yang Non Infeksius
- Tidak tersedia tempat tissue dan tissue

6. FARMASI
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 2/2 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- Tidak tersedia tempat sampah injak
- Tidak tersedia tempat tissue
7. LABORATORIUM
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 6/6 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 8/8 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat tissue

8. KIA KB
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 8/8 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/8 x 100%.
: 87,5 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat tissue

9. IMUNISASI
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
 b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat sampah injak Non infeksius
- Tidak tersedia tempat tissue

10. P2P
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 4/4 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 5/7 x 100%.
: 71,4 %
Temuan audit :
- Tidak tersedia tempat sampah injak
- Tidak tersedia tempat tissue
- Tidak tersedia tempat sampah pembeda antara Infeksius dan Non Infeksius

11. GIZI KESLING

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 2/2 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
 b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia tempat sampah injak
- Tidak tersedia tempat tissue
12. LAKTASI
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 2/2 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- Tidak tersedia tempat tissue
- Tidak tersedia tempat sampah injak
13. AMBULANS
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 4/4 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak tersedia wastafel
 - Tidak tersedia tempat tissue

14. PUSDALU PPU

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 2/2 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-

b. Fasilitas Kebersihan Tangan

CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
- Tidak ada tempat sampah injak
- Tidak ada tempat sampah pembeda antara Infeksius dan Non infeksius
- Tidak tersedia tempat tissue
15. PUSDALU FARMASI
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 4/4 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :-
b. Fasilitas Kebersihan Tangan
CR : Ya x 100%
Ya + Tidak
: 7/7 x 100%.
: 100 %
Temuan audit :
- Tidak tersedia tempat sampah injak
- Tidak tersedia tempat tissue
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENGURUS BARANG
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pengecekan di setiap
ruangan secara berkala ketersediaan kelengkapan aset, Sehingga tindakan perbaikan yang
dilakukan adalah melakukan pencetakan kartu KIR dan diperbanyak untuk disediakan di
unit ruangan yang membutuhkan.

B. TATA GRAHA
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan SOP dan
SK yang masih menunggu koreksi dari Kepala Puskesmas, Sehingga tindakan perbaikan
yang dilakukan adalah memastikan kembali kepada kepala puskesmas tentang SOP tata
graha. Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan jadwal
kebersihan belum ada pelaksanaan kegiatan kebersihan tersebut karena belum terjadwal,
Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah monitoring kebersihan secara berkala
setelah dilakukan pembaharuan jadwal kebersihan.

C. KEPEGAWAIAN / TU
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam memperbaharui SOP
dan akan dilakukan peninjauan kembali apabila diperlakukan perubahan. Temuan audit
dikarenakan ketidakkonsistenan petugas tentang pedoman tata naskah yang sudah ada
tetapi belum dicetak. Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan petugas segera
mencetak. Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas ada beberapa pegawai
yang belum mengumpulkan laporan bukti pelatihan dari beberapa pegawai yang mengikuti
pelatihan. Sehingga petugas menghimbau kepada pegawai yang mengikuti pelatihan untuk
segera mengumpulkan bukti pelatihannya.

D. TIM TANGGAP BENCANA

Temuan audit dikarenakan ketidaktersediaan prasarana penunjang kegiatan (titik
kumpul), Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan petugas segera petugas segera
membuat titik kumpul bencana dipuskesmas.

E. TIM KEPUASAN PELANGGAN

Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.
F. TIM K3 (termasuk pengelolaan B3 dan Limbah Medis)
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

G. PJ JARINGAN & JEJARING

Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

H. UKM – PROMKES
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan dan
pembaharuan KAK UKM tahun 2023 dan SOP belum diperbaharui, Sehingga tindakan
perbaikan yang dilakukan adalah dijadwalkan pembaruan KAK oleh masing-masing unit
UKM dan penyesuaian SOP.

I. UKM – IMUNISASI
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

J. UKM - KESLING
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan rencana
kegiatan yang belum dibuat, Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah petugas
segera menyusun rencana kegiatan agar segera terlaksana.

K. UKM - UKS
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan dan
pembaharuan KAK UKM tahun 2023 dan dengan adanya SOP yang belum dirview,
Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah dijadwalkan pembaruan KAK oleh
masing-masing unit UKM dan penyesuaian SOP.

L. UKM - GIZI
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan dan
pembaharuan SK Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah dijadwalkan
pembaruan SK oleh masing-masing unit UKM.
M. UKM – KIA- KKR- LANSIA
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut. .

N. UKM - P2P- PTM -JIWA-KesOrga-Jumantik

Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam pembuatan dan
pembaharuan KAK UKM tahun 2023 dan adanya SOP yang belum diperbaharui kegiatan
UKM Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah dijadwalkan pembaruan KAK
oleh masing-masing unit UKM dan pembaharuan SOP. Temuan audit dikarenakan
ketidakkonsistenan petugas karena STR petugas tidak aktif sehingga rencana tindak lanjut
yang harus dilakukan pembaharuan STR petugas yang tidak aktif.

O. UKM – VAKSINASI COVID-19

Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut. .

P. UKP – PRK
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

Q. UKP – AMBULAN
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam menghafalkan atau
menyebutkan 6 sasaran keselamatan pasien secara urut dan benar dan
ketidakkonsistenan pengetahuan petugas mengenai jenis insiden keselamatan pasien,
Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah merutinkan seiap apel siang
gabungan dengan kegiatan arisan hafalan 6 sasaran keselamatan dan melakukan
penyegaran materi jenis insiden keselamatan pasien. Temuan audit dikarenakan
ketidakkonsistenan petugas belum membuat indikator mutu, Sehingga tindakan
perbaikan yang dilakukan adalah petugas segera membuat indikator mutu.

R. UKP – LABORATORIUM
Temuan audit dikarenakan ketidak konsistenan petugas MSDS belum lengkap,
Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah segera membuat MSDS dengan
ketentuan yang berlaku.
S. UKP – PPG
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas yaitu belum adanya kartu
stok Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah petugas segera membuat kartu
stok obat.

T. UKP – GIZI-Klinik Laktasi

Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam menghafalkan atau
menyebutkan 6 sasaran keselamatan pasien secara urut dan benar, Sehingga tindakan
perbaikan yang dilakukan adalah merutinkan setiap apel siang gabungan dengan kegiatan
arisan hafalan 6 sasaran keselamatan pasien dengan bersungguh sungguh memahami tiap
poin keselamatan pasien.

U. UKP – PUSDALU
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

V. UKP – FARMASI
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas tidak ada suhu kulkas
diruang farmasi. Sehingga petugas farmasi untuk segera pegadaan pengatur suhu kulkas,
Temuan audit dikarenakan label lasa lepas. Sehingga petugas menempelkan kembali
label lasa ke kardus obatnya .Temuan audit dikarenakan SOP ESO belum direvisi dan
dilakukan peninjauan kembali apabila diperlukan perubahan.

W. UKP- KIA-KB
Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dalam menghafalkan atau
menyebutkan 6 sasaran keselamatan pasien secara urut serta benar dan
ketidakkonsistenan pengetahuan petugas mengenai jenis insiden keselamatan pasien,
Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah merutinkan setiap apel siang
gabungan dengan kegiatan arisan hafalan 6 sasaran keselamatan dan melakukan
penyegaran materi jenis insiden keselamatan pasien.

X. UKP – IMUNISASI
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.
Y. UKP – PKL-KBM
Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

Z. UKP- P2P- Konseling AIDS

Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas dengan tidak adanya
indikator mutu . Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas tidak ada RM
khusus P2, Sehingga tindakan perbaikan yang dilakukan adalah Petugas P2 untuk ke loket
pendaftaran guna membuat atau mengambil RM pasien P2.

AA. BENDAHARA KEUANGAN BOK

Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas belum ada pedoman
Internal. Sehingga tindakan perbaikan yang akan dilakukan adalah petugas segera
membuat pedoman internal.

BB. BENDAHARA KEUANGAN BLUD PENERIMAAN

Tidak ada kendala, sehingga tindak lanjutnya adalah lanjutkan proses di unit
tersebut.

CC. BENDAHARA KEUANGAN BLUD PENGELUARAN

Temuan audit dikarenakan ketidakkonsistenan petugas terkait dengan SOP belum
diperbaharui, Sehingga tindakan perbaikan yang akan dilakukan adalah peninjauan
kembali apabila diperlakukan perubahan.

DD. AUDIT PPI

Temuan audit dikarenakan tidak konsisten petugas dalam melengkapi fasilitas
kebersihan tangan tiap unit dan tempat sampah injak , Sehingga tindakan perbaikan yang
akan dilakukan adalah pengadaan segera tempat sampah injak