LAPORAN INDIVIDU TUTORIAL

BLOK PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

MODUL 2: GIGI SAKIT BERDENYUT

KELOMPOK 3
Tutor Pembimbing:
Dwi Putri Wulansari, drg.,M.Biomed.,Sp.RKG
Penyusun:
Nadia Ayu Sagita (J011211030)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Skenario

Seorang perempuan berusia 22 tahun datang ke RSGM dengan keluhan gigi depan atas
ngilu bila minum dingin dan pernah sakit berdenyut beberapa bulan yang lalu.
Pemeriksaan klinis terdapat karies gigi 11 ICDAS Code 06, Site 2, Size 3 dan gigi 21
Code 03, Site 2, Size 2. Tes termal dingin gigi 11 (+), perkusi (+), palpasi (-), sedangkan
gigi 21 termal dingin (+), perkusi dan palpasi (-). Gambaran radiografi gigi 11 di daerah
periapikal terdapat pelebaran ruang ligamentum periodontal, sedangkan gigi 21 dalam
batas normal.

B. Kata Kunci
1. Perempuan berusia 22 tahun
2. Keluhan gigi depan atas ngilu bila minum dingin
3. Pernah sakit berdenyut beberapa bulan yang lalu
4. Gigi 11 ICDAS Code 06, Site 2, Size 3
5. Gigi 21 Code 03, Site 2, Size 2
6. Tes termal dingin gigi 11 (+), perkusi (+), palpasi (-)
7. Gigi 21 termal dingin (+), perkusi dan palpasi (-)
8. Gambaran radiografi gigi 11 di daerah periapikal terdapat pelebaran ruang
ligamentum periodontal
9. Gigi 21 dalam batas normal

C. Pertanyaan Penting
1. Apa yang dimaksud dengan karies gigi 11 ICDAS Code 06, Site 2, Size 3 dan gigi
21 Code 03, Site 2, Size 2?
 2. Apa etiologi dari penyakit pulpa dan periapikal?
3. Bagaimana mekanisme terjadinya ngilu?
4. Apa yang dimaksud dengan penyakit periapikal dan pulpa dan apa saja
klasifikasinya?
5. Bagaimana patomekanisme terjadinya penyakit pulpa dan periapikal?
6. Bagaimana prosedur pemeriksaan yang dapat dilakukan?
7. Apa diagnosis dari gigi 11 dan 21?
8. Bagaimana rencana perawatan yang dapat dilakukan sesuai skenario dan bagaimana
prognosisnya?

D. Tujuan Pembelajaran
1. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dan klasifikasi penyakit pulpa dan
periapikal
2. Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi penyakit pulpa dan periapikal
3. Mahasiswa mampu menjelaskan patomekanisme penyakit pulpa dan periapikal
4. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur pemeriksaan dan diagnosis penyakit
pulpa dan periapikal
5. Mahasiswa mampu menjelaskan tanda gambaran radiografi pada kelainan
periapikal
6. Mahasiswa mampu menjelaskan rencana perawatan yang dapat dilakukan sesuai
skenario
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Apa yang dimaksud dengan karies gigi 11 ICDAS Code 06, Site 2, Size 3
dan gigi 21 Code 03, Site 2, Size 2?
a. Klasifikasi Menururt G.J Mount dan W.R Hume
Site1
• Site 1: Ini menggambarkan semua lesi yang berasal dari lubang
dan celah serta defact lainnya pada permukaan enamel yang
halus. Ini termasuk lubang bukal pada geraham mandibula, alur
palatal pada molar rahang atas dan cacat serupa serta lesi erosi
pada tepi insisal gigi anterior dan permukaan oklusal gigi
posterior.
• Site 2: Ini menggambarkan semua lesi yang terkait dengan area
kontak dan termasuk gigi anterior dan posterior. Ini termasuk
semua lesi Kelas II, III dan IV Hitam
• Site 3: Ini menggambarkan semua lesi yang berasal dekat dengan
margin gingiva, baik dalam enamel atau dentin, di sekitar lingkar
penuh gigi.1
 Size 1
• Size 0 (No cavity): Ini adalah lesi paling awal yang dapat
diidentifikasi sebagai tahap awal demineralisasi. Ini perlu
dicatat, tetapi akan diobati hanya dengan menghilangkan
penyebabnya dan karena itu tidak memerlukan perawatan lebih
lanjut.
• Size 1 (Minimal): Ini adalah lesi yang telah berkembang ke titik
di mana ia berada di luar remineralisasi sehingga intervensi
bedah diindikasikan.
• Size 2 (Moderate): Ini adalah lesi yang lebih besar, tetapi masih
ada struktur gigi yang cukup yang tersisa untuk mendukung
restorasi tanpa modifikasi lebih lanjut dari rongga di luar
pengangkatan karies
• Size 3 (Advanced): Ini adalah lesi yang lebih luas yang
meninggalkan struktur gigi yang tersisa dengan risiko kegagalan
massal lebih lanjut melalui pengembangan perpecahan di dasar
puncak atau hilangnya sudut insisal.
• Size 4 (Extensive): Ini adalah lesi di mana telah terjadi
kehilangan struktur gigi yang serius, seperti hilangnya puncak
dari gigi posterior atau keterlibatan tepi insisal gigi anterior.
b. Menururt International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)1
Caries on smooth surface and pit and fissures

Kode Deskripsi
0 Sound
1 Perubahan visual pertama dalam enamel (hanya
terlihat setelah pengeringan udara yang
berkepanjangan atau terbatas pada dalam batas-
batas lubang atau celah)
 2 Perubahan visual yang berbeda dalam enamel
3 Kerusakan enamel terlokalisasi (tanpa tanda-
tanda visual klinis keterlibatan gigi)
4 Bayangan gelap yang mendasari dari dentin
5 Rongga yang berbeda dengan dentin yang
terlihat
6 Rongga berbeda yang luas dengan dentin yang
terlihat, hingga Pulpa

Pada kasus yang terdapat di scenario dikatakan karies gigi 11 ICDAS Code 06,
Site 2, Size 3 maka dapat di intrepertasikan bahwa lesi karies telah mencapai
pulpa, lesi karies terdapat pada bagian proximal gigi, lesi karies telah kehilingan
sudut insisal gigi.

Sedangakan untuk kasus pada gigi 21 Code 03, Site 2, Size 2 dapat di
intrepertasikan kerusakan lesi terlokalisasai pada enamel, terletak pada
proximal, lesis cukup besar namun struktur gigi masih cukup besar untuk
mendukung restorasi.

Namun jika di perhatikan pada gambar yang ada di skenarion untuk gigi 21
tampak sudah masuk dalam code ICDAS 4, dimana karies tampak telah
mencapai dentin.

2. Apa etiologi dari penyakit pulpa dan periapikal?

Bakteri adalah mikroorganisme utama yang terlibat dalam infeksi endodontik.
Mikroorganisme lain seperti jamur, archaea, dan virus kadang-kadang telah ditemukan
dalam asosiasi dengan infeksi endodontik, tetapi bakteri hampir selalu hadir dan
dianggap sebagai mikroorganisme utama yang terlibat dalam patogenesis penyakit
pulpa dan periapikal. Di saluran akar, sebagian besar bakteri biasanya ditemukan diatur
dalam biofilm yang menempel pada dinding saluran.

Kompleks pulpadentin biasanya diisolasi dengan baik dari bakteri oral oleh
ikatan jaringan keras yang utuh dan oleh periodontium yang sehat. Kehilangan
integritas enamel mengakibatkan paparan pulpadentin kompleks ke lingkungan oral
dan akibatnya ke mikroorganisme yang hadir dalam air liur, lesi karius, atau plak gigi
yang terbentuk pada area yang terkena. Kondisi yang dapat mengekspos pulpodentin
kompleks termasuk kerusakan, patah tulang dan retak yang disebabkan oleh trauma,
pemulihan kebocoran, scalling dan prosedur root planning, attrisi, dan abrasi.
Mikroorganisme dari biofilm subgingival yang terkait dengan penyakit periodontal
mungkin memiliki akses ke pulpa melalui tubulus dentinal di daerah serviks gigi dan
foramina lateral dan apikal. Karies adalah sumber yang paling umum dari paparan
bakteri pada pulpa dan sangat mengancam ketika lesi mencapai kedekatan dengan
pulpa. Etiologi penyakit pulpa yang paling sering adalah iritan akibat invasi
mikroorganisme atau produknya menuju pulpa melalui celah pada dentin. Infeksi pada
pulpa secara umum merupakan infeksi polimikrobial, yang disebabkan oleh
banyak jenis mikroorganisme, dan didominasi oleh bakteri anaerob, salah satunya
adalah Porphyromonas gingivalis.

Cedera atau iritasi jaringan pulp atau periapik dapat menyebabkan peradangan.
Reaksi pulpa gigi terhadap iritasi sebagian besar ditentukan oleh jenis dan durasi
rangsangan. Iritasi ini secara luas dapat diklasifikasikan sebagai non-livig (mekanik,
termal, atau kimia) atau living(microbial)
a. Mekanikal iritan4
Potensi iritasi pulpa meningkat karena lebih banyak dentin dihilangkan
selama preparasi dalam karena permeabilitas dentinal lebih besar lebih
dekat dengan pulpa). Penghapusan struktur gigi tanpa pendinginan yang
tepat juga dapat menyebabkan peradangan pulp. Deep scaling dan curettage
dapat melukai pembuluh apikal dan saraf, mengakibatkan kerusakan pulpal.
Kerusakan pulp dapat terjadi karena cedera tabrakan. Gigi yang
mengalami trauma ringan hingga moderat dan mereka dengan apis tak
matang memiliki kesempatan yang lebih baik untuk kelangsungan hidup
 pulpal dibandingkan dengan mereka yang menderita cedera parah atau
mereka yang memiliki apis tertutup. Cedera intrusi lebih mungkin
menyebabkan nekrosis pulpa daripada cedera lateral atau ekstrusi.

Jaringan periapikal dapat menjadi iritasi mekanis dan meradang oleh

trauma, hyperocclusion, overinstrumentation dari saluran akar, perforasi
akar, dan overextension dari bahan pengisi saluran akar. Penentuan yang
tidak akurat dari panjang saluran akar biasanya adalah penyebab
overinstrumentasi dan peradangan berikutnya. Selain itu, kurangnya bentuk
resistensi apikal yang memadai yang diciptakan selama pembersihan dan
pembentukannya dapat menyebabkan overestension bahan pengisi ke
jaringan periapikal, menyebabkan kerusakan fisik dan kimia.
b. Iritan kimia4
Agen antibakteri, seperti nitrat perak, fenol dan tanpa camphor, dan
eugenol, telah digunakan untuk "sterilisasi" dentin setelah persiapan rongga.
Efektivitas banyak produk ini dipertanyakan, dan sitotoksisitas mereka
dapat menyebabkan perubahan peradangan pada pulpa gigi yang mendasari.
agen iritasi lainnya termasuk pembersih rongga, seperti alkohol, kloroform,
hidrogen peroksida, dan berbagai asam; bahan kimia yang hadir dalam
desensitizer, liner rongga dan dasar; dan bahan pemulihan sementara dan
permanen
Irigasi antibakteri yang digunakan selama pembersihan dan
pembentukan saluran akar, obat intrakanal, dan beberapa senyawa yang
hadir dalam bahan-bahan obturasi adalah contoh iritan kimia potensial
untuk jaringan periapikal.

c. Microbal irritants
Meskipun iritasi mekanis dan kimia sebagian besar bersifat sementara,
penyebab peradangan yang paling signifikan adalah mikroba. Penelitian
telah menunjukkan bahwa bahkan lesi karies superfisial pada enamel
mampu menarik sel-sel inflamasi di pulpa. Reaksi awal pulpa terhadap
iritasi ini dimediasi melalui respon imun bawaan. Respons awal terhadap
karies ini menghasilkan akumulasi fokal sel inflamasi kronis, seperti
makrofag, limfosit, dan sel plasma. Ketika karies berkembang menuju
 pulpa, intensitas dan karakter infiltrat berubah. Jaringan pulpa dapat tetap
meradang untuk waktu yang lama dan dapat mengalami nekrosis akhirnya
atau cepat

Paparan langsung dari pulpa ke lingkungan oral adalah rute yang paling jelas
dari infeksi endodontik karena bakteri oral sekarang dapat mendapatkan akses terbuka
ke jaringan. Bahkan eksposur kecil bisa menjadi kritis. Penyebab paling umum dari
paparan pulp adalah karies, patah tulang karena trauma, dan prosedur restoratif
iatrogenik. Hampir selalu, massa yang terkena akan mengalami peradangan dan
nekrosis dan kemudian menjadi terinfeksi.

Oleh karena itu, penyakit periodontal biasanya merupakan sumber bakteri yang
menginfeksi pulpa setelah penyakit mencapai puncak akar dan menyebabkan nekrosis
pulpa. Meskipun telah disarankan bahwa mikroorganisme dapat mencapai pulpa
melalui aliran darah dalam fenomena yang disebut anakoresis, tidak ada bukti yang kuat
untuk itu. Sebuah studi menunjukkan bahwa bakteri tidak dapat pulih dari saluran akar
yang tidak diisi ketika aliran darah terinfeksi secara eksperimental, kecuali saluran akar
dioperasikan selama periode bakteriemia, yang mengakibatkan penyerapan darah ke
saluran.2

3. Bagaimana mekanisme terjadinya ngilu?

Ngilu adalah sensasi atau nyeri yang terjadi di dalam atau sekitar area gigi.
Ngilu yang sering digambarkan sebagai sensasi tajam, Menusuk, atau berdenyut yang
bisa terjadi secara tiba-tiba atau terus menerus. Rasa ngilu merupakan tanda dari
hipersensitivitas dentin karena kondisi dentin yang terekspos, adanya stimuli seperti
termal, udara atau bahan kimia menyebabkan munculnya rasa sakit yang tajam dan
singkat.
Teori hidrodinamika adalah teori yang paling berkembang. dan paling didukung
oleh banyak ilmuan. Teori ini berlaku untuk segala macam rangsangan seperti panas,
dingin, tekanan udara, ataupun tekanan mekanis. Tubulus dentinalis atau pada
intertubular dentin, memiliki substansi cairan. Setiap stimulus yang mengenai gigi,
akan menyebabkan cairan-cairan di dalam tubulus dentinalis bergerak. Cairan ini
bergerak secara bebas dan menimbulkan impuls negative atau tekanan negative di
dalam intertubuler. Selanjutnya, impuls rangsangan ini akan diterima oleh tomes fiber
 yang terdapat di dalam intertubuler juga. Rangsangan yang melewati tomes fiber akan
menyebabkan 3 saraf ini terbuka dan beranastomose serta bergabung dengan saraf
selanjutnya, yakni plexus Raschkow. Dari sini, akan menuju ke nerve ending dan
innervasi selanjutnya akan diambil alih oleh A delta fiber dan C fiber.
A delta fiber terletak banyak pada daerah dentin ke pulpa. A delta fiber memiliki
myelin sehingga mempunyai sifat menghantarkan rangsangan lebih cepat dan bereasi
cepat. Adapun, C fiber tidak memiliki myelin, terletak di daerah pulpa ke bawah, dan
memiliki sifat penghantaran saraf yang lama dengan respon nyeri yang lama pula.
Kecepatan A delta fiber berkisar 13 m/s sedangkan C fiber 1,3 m/s. Transmisi A delta
fiber di dominasi oleh rasa dingin sedangkan pada C fiber memiliki peran polimodal
nocireceptor di mana artinya memiliki daya hantar banyak, C fiber mampu
menghantarkan thermal, kimia, ataupun mekanik. Selanjutnya, persarafan yang
melewati myelin lebih cepat karena adanya salvatactory efek yang menyebabkan
rangsangan “lompat” antara nervus satu ke lainnya. Rangsangan ini akan dibawa oleh
saraf V trigeminus menuju otak dan menciptakan rasa nyeri atau ngilu.3

4. Apa yang dimaksud dengan penyakit periapikal dan pulpa dan apa saja
klasifikasinya?
Penyakit pulpa adalah kondisi di mana pulpa gigi, yaitu jaringan lunak di dalam
gigi yang mengandung pembuluh darah dan saraf, mengalami iritasi akibat invasi
mikroorganisme atau produknya melalui celah pada dentin. Sedangkan penyakit
periapikal adalah kondisi di mana jaringan di sekitar akar gigi, termasuk tulang dan
jaringan lunak, mengalami peradangan akibat infeksi bakteri yang berasal dari pulpa
gigi yang terinfeksi. Kedua kondisi ini seringkali terjadi bersamaan dan dapat
disebabkan oleh beberapa faktor seperti invasi mikroorganisme, diet yang buruk, faktor
genetik, usia, paparan bahan kimia atau radiasi, dan kurangnya kebersihan gigi dan
mulut.
Klasisfikasi dari penyakit pulpa menurtu American Association of endodontist
(AAE).5

• Pulpa normal
Pulpa Normal adalah kategori diagnostik klinis di mana pulpa bebas gejala
dan biasanya responsif terhadap pengujian pulp. Meskipun pulpa mungkin tidak
normal secara histologis, pulpa normal "secara klinis" menghasilkan respons
 ringan atau sementara terhadap pengujian dingin termal, yang berlangsung tidak
lebih dari satu hingga dua detik setelah stimulus dihilangkan. Seseorang tidak
dapat sampai pada diagnosis yang mungkin tanpa membandingkan gigi yang
bersangkutan dengan gigi yang berdekatan dan kontralateral. Yang terbaik adalah
menguji gigi yang berdekatan dan gigi kontralateral terlebih dahulu sehingga
pasien terbiasa dengan pengalaman respons normal terhadap dingin.
• Pulpitis reversible
Pulpitis reversibel didasarkan pada temuan subyektif dan obyektif yang
menunjukkan bahwa peradangan harus sembuh dan pulpa kembali normal setelah
manajemen etiologi yang tepat. Ketidaknyamanan dialami ketika stimulus seperti
dingin atau manis diterapkan dan hilang dalam beberapa detik setelah
penghapusan stimulus. Etiologi khas mungkin termasuk dentin terbuka
(sensitivitas dentin), karies atau restorasi dalam.
• Pulpitis Irreversible symptomatic
Pulpitis ireversibel simtomatik didasarkan pada temuan subyektif dan obyektif
bahwa pulpa meradang vital tidak mampu penyembuhan dan bahwa perawatan
saluran akar diindikasikan. Karakteristik mungkin termasuk nyeri tajam pada
stimulus termal, nyeri berlama-lama (sering 30 detik atau lebih lama setelah
penghapusan stimulus), spontanitas (nyeri tak beralasan) dan nyeri yang dirujuk.
Kadang-kadang rasa sakit dapat ditekankan oleh perubahan postural seperti
berbaring atau membungkuk dan over-the-counter analgesik biasanya tidak
efektif. Etiologi umum mungkin termasuk karies dalam, restorasi yang luas, atau
patah tulang yang mengekspos jaringan pulpa. Gigi dengan pulpitis ireversibel
simtomatik mungkin sulit didiagnosis karena peradangan belum mencapai
jaringan periapikal, sehingga tidak menimbulkan rasa sakit atau ketidaknyamanan
pada perkusi.
• Pulpitis Irreversible Asymptomatic
Asymptomatic Irreversible Pulpitis adalah diagnosis klinis berdasarkan temuan
subjektif dan obyektif yang menunjukkan bahwa pulpa meradang vital tidak
mampu penyembuhan dan bahwa perawatan saluran akar diindikasikan. Kasus-
kasus ini tidak memiliki gejala klinis dan biasanya merespon secara normal
terhadap pengujian termal tetapi mungkin memiliki trauma atau karies dalam yang
kemungkinan akan mengakibatkan paparan setelah pengangkatan
 • Necrosis
Nekrosis pulpa adalah kategori diagnostik klinis yang menunjukkan kematian
pulpa gigi, yang memerlukan perawatan saluran akar. Pulp tidak responsif
terhadap pengujian pulp dan tidak menunjukkan gejala. Nekrosis pulpa dengan
sendirinya tidak menyebabkan periodontitis apikal (nyeri pada perkusi atau bukti
radiografi kerusakan osseous) kecuali kanal terinfeksi. Beberapa gigi mungkin
tidak responsif terhadap pengujian pulpa karena kalsifikasi, riwayat trauma baru-
baru ini, atau hanya gigi yang tidak merespons. Seperti yang dinyatakan
sebelumnya, inilah sebabnya mengapa semua pengujian harus bersifat komparatif
(misalnya pasien mungkin tidak menanggapi pengujian termal pada gigi apa pun).
• Previously treated
Previously Treated adalah kategori diagnostik klinis yang menunjukkan bahwa
gigi telah dirawat secara endodontik dan kanal diobturasi dengan berbagai bahan
pengisi selain obat intracanal. Gigi biasanya tidak merespon pengujian pulp termal
atau listrik
• Previously initiated therapy
Previously Initiated Therapy adalah kategori diagnostik klinis yang
menunjukkan bahwa gigi sebelumnya telah dirawat dengan terapi endodontik
parsial seperti pulpotomi atau pulpektomi. Tergantung pada tingkat terapi, gigi
mungkin atau mungkin tidak menanggapi modalitas pengujian pulpa

Klasisfikasi dari penyakit periapikal menurtu American Association of endodontist

(AAE).5
• Normal Apikal tissues
Jaringan Apikal Normal tidak sensitif terhadap pengujian perkusi atau
palpasi dan secara radiografi, lamina dura yang mengelilingi akar masih utuh
dan ruang ligamentum periodontal seragam. Seperti halnya pengujian pulpa,
pengujian komparatif untuk perkusi dan palpasi harus selalu dimulai dengan
gigi normal sebagai dasar untuk patien
• Periodontitis apikal symptomatic
biasanya dari periodontium apikal, menghasilkan gejala klinis yang
melibatkan respons menyakitkan terhadap gigitan dan / atau perkusi atau
palpasi. Ini mungkin atau mungkin tidak disertai dengan perubahan radiografi
(yaitu tergantung pada stadium penyakit, mungkin ada lebar normal ligamentum
periodontal atau mungkin ada radiolusensi periapikal). Rasa sakit yang parah
pada perkusi dan / atau palpasi sangat menunjukkan perawatan pulpa dan
saluran akar yang merosot diperlukan
• Periodontitis apikal Asymptomatic
Asymptomatic Apical Periodontitis adalah peradangan dan penghancuran
periodontium apikal yang berasal dari pulpa. Ini muncul sebagai radiolusensi
apikal dan tidak menunjukkan gejala klinis (tidak ada rasa sakit pada perkusi
atau palpasi).

• Chronic Apikal abses

Abses Apikal Kronis adalah reaksi inflamasi terhadap infeksi pulpa dan
nekrosis yang ditandai dengan onset bertahap, sedikit atau tidak ada
ketidaknyamanan dan keluarnya nanah intermiten melalui saluran sinus terkait.
Secara radiografi, biasanya ada tanda-tanda kerusakan osseous seperti
radiolusensi. Untuk mengidentifikasi sumber saluran sinus pengeringan ketika
ada, kerucut guttapercha ditempatkan dengan hati-hati melalui stoma atau
pembukaan sampai berhenti dan radiografi diambil
• Acute apikal abses
Abses Apikal Akut adalah reaksi peradangan terhadap infeksi pulpa dan
nekrosis yang ditandai dengan onset cepat, nyeri spontan, nyeri ekstrem gigi
terhadap tekanan, pembentukan nanah dan pembengkakan jaringan terkait.
Mungkin tidak ada tanda-tanda radiografi kerusakan dan pasien sering
mengalami malaise, demam dan limfadenopati.
• Condensing osteitis
Condensing Osteitis adalah lesi radiopak difus yang mewakili reaksi tulang
lokal terhadap stimulus inflamasi tingkat rendah yang biasanya terlihat di
puncak gigi.
5. Bagaimana patomekanisme terjadinya penyakit pulpa dan periapikal?

Pulpitis atau radang pulpa mungkin reversibel atau ireversibel, simtomatik (akut) atau
asimtomatik (kronis), parsial atau total, dan pulpa dapat terinfeksi atau steril. Tingkat
peradangan, apakah parsial atau total, tidak dapat ditentukan secara histologis, dan
keadaan bakteriologis, apakah jaringan terinfeksi atau steril, tidak dapat ditentukan
kecuali dengan apusan atau kultur. Satu-satunya diferensiasi klinis yang mungkin pada
pulpitis adalah antara tahap gejala dan asimtomatik penyakit.

Penyakit pulpa hanyalah salah satu dari beberapa kemungkinan penyebab penyakit pada
jaringan periradikuler. Karena inter-reationship antara pulpa dan jaringan periradikular,
peradangan pulpa menyebabkan perubahan inflamasi pada ligamentum periodontal
 bahkan sebelum pulpa menjadi benar-benar nekrotik. Bakteri dan racunnya, agen
imunologi, puing-puing jaringan, dan produk nekrosis jaringan dari pulpa mencapai
daerah periradikuler melalui berbagai foramina saluran akar dan menimbulkan reaksi
inflamasi dan imunologi. Gangguan neoplastik, kondisi periodontal, faktor
perkembangan, dan trauma juga dapat menyebabkan penyakit periradicular
6. Bagaimana prosedur pemeriksaan yang dapat dilakukan?
a. Anamnesis
Tanya jawab terpimpi antara pasien dengan dokter
• Identitas pasien
Berupa nama, alamat, pekerjaan, usia dll
• Chief complaint
Keluhan utama adalah informasi verbal pertama dari pasien. Keluhan utama
sering diajukan secara sukarela tanpa pertanyaan dan dicatat dengan kata-kata
pasien sendiri. Perhatian penuh diberikan pada pernyataan ini.
• Pengukuran rasa sakit pasien
a. Numeric rating scale (NRS)

b. Visual analog scale (VAS)

c. Verbal rating scale (VRS)

 • Dental history
Dental gigi dibagi menjadi penyakit gigi saat ini, juga disebut sebagai
sejarah keluhan utama, dan sejarah gigi masa lalu. Setelah pasien menjelaskan
mengapa dia mencari perawatan, rinciannya ditetapkan dengan pertanyaan
metodis. Ada sejumlah keluhan konsekuensi endodontik
• Medical history
Gambaran terbaru tentang kesehatan pasien diperoleh pada setiap
kunjungan, termasuk riwayat medis lengkap, daftar masalah medis aktif, obat-
obatan, dan alergi. Masalah kesehatan tertentu menjadi perhatian dalam
diagnosis endodontik. Misalnya, infeksi saluran pernapasan akut, terutama sinus
maksilaris, sering menghasilkan gejala seperti sakit gigi. Kondisi modulasi
nyeri, seperti fibromyalgia, mungkin memiliki presentasi nyeri atipikal. Pilihan
pengobatan mungkin terpengaruh. Bifosfonat, biologik, dan agen kemoterapi
berhubungan dengan osteonekrosis rahang dan dapat membatasi pilihan pasien
untuk alternatif bedah atau ekstraksi yang mendukung terapi saluran akar

b. Pemeriksaan klinis
• pemeriksaan extraoral
pemeriksaan visual dan palpasi muka dan leher , pemeriksaan kelenjar
limfe servikal da submandibular
• pemeriksaan intraoral
1. pemeriksaan jaringan lunak
palpasi
2. pemeriksaan jaringan keras
 tes vitalitas pulpa berupa tes perkusi dan mobality gigi,
pemeriksaan vitalitas juga dapat dilakuakn dengan tes thermal
dengan menggunakan ethyl chloride (dingin) atau gutta- percha
( panas) bisa juga dengan menggunakan elektrik pulp tes.

c. Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan radiografi
Radiografi mendeteksi lesi karies, restorasi yang rusak,
perawatan saluran akar sebelumnya, penampilan pulpa dan periapikal
yang abnormal, gigi impaksi, hubungan antara gigi dan bundel
neurovaskular yang berdekatan dan sinus maksilaris, dan keropos tulang
akibat penyakit periodontal. Mereka juga dapat mengungkapkan
perubahan struktural dan penyakit tulang yang tidak terkait dengan
pulpa
Lesi periapikal yang berasal dari endodontik umumnya memiliki empat
karakteristik radiografi berikut:
1. Lamina dura tidak ada secara apikal.
2. Radiolusensi tetap berada di puncak dalam radiografi yang dibuat
pada sudut kerucut yang berbeda, serta pada pencitraan CBCT.
3. Radiolusensi menyerupai tetesan gantung.
4. Ada etiologi yang dapat diidentifikasi yang menyebabkan nekrosis
pulpa. Perubahan radiopak juga dapat terjadi
7. Apa diagnosis dari gigi 11 dan 21?
• Diagnosis 11
Pada scenario pemeriksaan klinis terdapat karies gigi 11 ICDAS
Code 06, Site 2, Size 3 dan tes termal dingin gigi 11 (+), perkusi (+),
palpasi (-) pemeriksaan radiografi di daerah periapikal terdapat
pelebaran ruang ligamentum periodontal dapat disimpulkan bahwa
diagnosis gigi 21 yakni pulpitis irreversible symptomatic disertai
periodontitis apicalis sympthomatic Pulpitis irreversibel merupakan
perkembangan dari pulpitis reversibel
• Diagnosis 21
Pada scenario gigi 21 Code 03, Site 2, Size 2. Gigi 21 termal
dingin (+), perkusi dan palpasi (-). pada gigi 21 dapat disimpulkan
bahwa pasien terkena penyakit pulpitis reversible karena masih
mengenai bagian dentin pasien dan belum mengenai pulpa. Pulpitis
reversibel ditandai dengan peradangan ringan ada pulpa. Nyeri hanya
dirasakan saat ada rangsangan, ketika penyebabnya dihilangkan pulpa
akan kembali normal. Rasa sakitnya pendek dan tajam tetapi tidak
spontan. Tidak ada perubahan radiograf yang signifikan yang terlihat di
daerah periapikal
8. Bagaimana rencana perawatan yang dapat dilakukan sesuai skenario dan
bagaimana prognosisnya?
• Perawatan gigi 11
Perawatan pada gigi 11 adalah dengan perawatan saluran akar (root canal
treatment). Perawatan saluran akar merupakan perwatan yang dilakukan ketika
pulpa gigi yang merupakan inti jaringan lunak gigi yang mengandung suplai darah,
saraf, dan jaringan ikat yang diperlukan untuk pertumbuhan dan kesehatan gigi,
menjadi rusak karena beberapa sebab, misalnya karena karies. Hal ini biasanya
disebabkan oleh bakteri yang masuk ke dalam pulpa melalui rongga yang dalam atau
pengisian yang gagal. Perawatan saluran akar melibatkan penghilangan pulpa yang
rusak dan terinfeksi, membentuk ruang saluran akar sehingga seluruh sistem saluran
akar dapat dibersihkan dan didesinfeksi, dan kemudian mengisi ruang saluran akar
tersebut sehingga tidak ada lagi infeksi yang bisa masuk. Adapun prosedur
perawatan saluran akar pada gigi 11 adalah: 6,7
Kunjungan pertama
1) Anestesi gigi dengan 2% lidocaine 1;100.000 epinefrin dengan teknik
IANB kiri, dan 2% lidocaine 1;100.000 epinefrin teknik infiltrasi.
2) Isolasi gigi dengan rubber dam
3) Preparasi akses kavitas dengan round bur dan akses diperlebar dengan long-
fissure bur sesuai dengan anatomi saluran akar.
4) Gunakan Gates Glidden drill untuk memperbesar orifisum
5) Ketika kanal sudah ditemukan, orifisum diperlebar menggunakan
ProTaper.
6) Irigasi kanal dengan NaOCl 6% dan dikeringkan menggunakan paper point.
7) Tentukan panjang kerja menggunakan K-File dan electric apex locator.
8) Setelah kanal dikeringkan, masukkan kalsium hidroksida ke dalam kanal,
lakukan restorasi sementara, dan cotton palette diletakkan untuk
temporalisasi.
9) Pasien diberikan obat anti-inflamasi.

Kunjungan Kedua
1) Keadaan pasien membaik, kemudian berikan anestesi 2% lidocaine
1;100.000 epinefrin dengan teknik IANB kiri, dan 2% lidocaine 1;100.000
epinefrin teknik infiltrasi
2) Isolasi gigi dengan rubber dam dan hilangkan restorasi sementara
menggunakan round bur.
3) Irigasi dengan NaOCl 6% dan instrumentasi biomekanik diselesaikan pada
kanal.
4) Kanal diperbesar menggunakan ProTaper kemudian diirgasi dan
dikeringkan menggunakan paper points, gutta-percha dimasukkan dan
dilakukan radiografi periapikal untuk memilih ukuran gutta percha yang
sesuai.
5) Kemudian dilakukan obturasi saluran akar dengan bahan gutta percha dan
diberikan pulp canal sealer, dan dilakukan radiografi post obturasi. Pasien
kemudian diberikan restorasi sementara.
6) Pasien diberikan instruksi post operasi dan diberikan obat anti- inflamasi.
 Setelah satu minggu follow-up, pasien diberikan restorasi permanen.

• Perawatan gigi 21

Penanganan kasus ini dilakukan dengan menggunakan restorasi direct. Jika

melihat kasus pada skenario yaitu karies G.V Black Kelas 3 dimana jenis restorasi yang
baik digunakan yaitu direct restoration dibandingkan indirect restoration karena direct
restoration kebutuhan sesi klinis yang lebih sedikit, biaya rendah, perbaikannya dan
terutama untuk menjadi pilihan perawatan konservatif.

Restorasi direct adalah prosedur penumpatan dengan menumpatkan bahan

restorasi secara langsung pada kavitas yang telah dipreparasi. Keuntungan dari teknik
langsung (restorasi direk) termasuk peningkatan kekuatan struktur gigi yang tersisa dan
potensi untuk diperbaiki. Namun, kekuatan mekanik restorasi ini lebih rendah dari pada
restorasi tidak langsung (restorasi indirek). Kerugian lain termasuk keausan oklusal dan
proksimal, kekasaran permukaan, perubahan warna marginal, hilangnya integritas
marginal, sensitivitas pasca operasi, karies sekunder, cusp flexure, sensitif terhadap
teknik, bonding yang kurang ideal ke dentin, dan ketangguhan fraktur yang rendah.8

Restorasi semacam itu dapat diselesaikan dalam satu kunjungan, namun tidak
memperkuat struktur gigi yang tersisa. Bahan restorasi langsung no-estetika termasuk
amalgam, emas pengisi langsung. Esthetic direct restoration materials yaitu composite
resin, glass ionomer cement, resin modified GIC, compomers.9

Prosedur Restorasi Komposit: 7

1) Local anesthesia
Jika diperlukan, anestesi lokal diberikan dalam beberapa kasus untuk membuat
prosedur nyaman, menghemat waktu dan mengurangi saliva.

2) Persiapan operating site

Situs operasi dibersihkan menggunakan slurry of pumice untuk menghilangkan
plak, kalkulus dan superficial stains prior sebelum prosedur. Namun beberapa
aspek perlu ditekankan. Penilaian oklusi sebelum preparasi sangat penting untuk
restorasi kelass III karena dapat mempengaruhi outline form (batas eksternal dari
preparasi), retensi (kemampuan dalam mencegah lepasnya restorasi sepanjang
 jalur insersu atau sumbu gigi), resistensi (kemampuan mencegah berpidahnya
restorasi akibat gaya langsung, pada apikal atau dalam arah oblik dan mencegah
pergerakan restorasi dibwah oklusal).

3) Pemilihan komposit
Pemilihan komposit bergantung pada:

• Posisi preparasi gigi: Untuk restorasi gigi anterior, estetika menjadi

perhatian utama. Jadi, komposit dengan submicronic fillers atau
nanoparticles lebih prefer.
• Persyaratan estetika: Dalam kasus khusus di mana estetika menjadi
perhatian utama seperti perawatan defective shape, perubahan warna gigi,
diastema, gigi malposisi dan untuk karies pada gigi anterior, opacity dan
translucency komposit harus diperhatikan untuk mendapatkan hasil yang
optimal.
4) Pemilihan warna
Pemilihan Shade Awal

• Teeth dan shade guide harus basah untuk mensimulasikan lingkungan

mulut.
• Pencocokan warna harus dilakukan di bawah cahaya dengan gigi terhidrasi
• Shade dentin biasanya dipilih dari servikal sepertiga gigi, sedangkan warna
enamel dipilih dari sepertiga insisal
• Untuk mengkonfirmasi shade akhir, sedikit tambahan komposit yang
dipilih ditempatkan berdekatan dengan area yang akan direstorasi dan
kemudian light cured untuk dicocokkan.
5) Isolasi menggunakan rubberdam, cotton rolls, saliva ejector
6) Preparasi gigi
7) Bonding
Adhesi komposit ke struktur gigi dapat dicapai dengan salah satu metode berikut:
• Total-etch yang melibatkan 3 langkah adhesive yaitu etsa, pelapis dasar,
dan pengikatan.
• Total-etch yang melibatkan 2 langkah adhesive yaitu pengetsaan dan
pengikatan.
 • Primer self-etch yang melibatkan 2 langkah adhesive, yaitu pelapis dasar
dan pengikatan.
• Perekat self-etch yang melibatkan satu langkah bonding.
8) Penempatan Komposit
a. Instrumen
• Instrumen tangan: Instrumen tangan yang digunakan untuk menempatkan
komposit biasanya terbuat dari bahan pelapis dengan Teflon untuk
menghindari komposit menempel pada instrumen. Instrumen ini sederhana
dan mudah digunakan tetapi masalah udara yang terperangkap selama
pemasangan komposit dapat terjadi.
• Composite gun: Pistol komposit terbuat dari plastik. Biasanya digunakan
dengan ampul berisi komposit. Untuk penggunaan, compules komposit
dipasang di pistol dan tekanan diterapkan sehingga komposit keluar dari
ampul
• Syringe: Syringe komposit biasanya mengandung komposit dengan
viskositas rendah yang dapat dengan mudah mengalir melalui Syringe.
Teknik ini memiliki keunggulan dalam menyediakan cara yang mudah
untuk penempatan komposit dengan kemungkinan kecilnya udara
terperangkap.
9) Polimerisasi resin komposit
Menurut metode polimerisasi, resin komposit dapat dibagi menjadi dua kategori

utama:

• Self-curing composites
Pada pencampuran, proses polimerisasi diaktifkan secara kimiawi. Bahan
kimia ini menunjukkan stabilitas warna yang buruk.
• Light-activated composites.
Resin komposit light cured tampak menunjukkan peningkatan dalam
stabilitas warna resin komposit.
10) Final contouring, finishing and polishing of composite restoration
Untuk menghilangkan kelebihan komposit, biasanya digunakan bur atau
diamond. Pisau bedah digunakan untuk menghilangkan overhang proksimal di
area yang dapat dijangkau. Untuk daerah yang memiliki aksesibilitas yang buruk,
strip komposit dapat digunakan Finishing akhir dan pemolesan restorasi komposit
dapat dilakukan dengan finishing diamond points. Pemolesan dilakukan dengan
menggunakan rubber polishing points, abrasive discs atau pumice impregnated
points. Area kontak dapat diselesaikan dengan menggunakan serangkaian strip
finishing abrasif yang dijalin di bawah titik kontak agar tidak merusak titik
kontak.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Singh H. classification of dental caries. In: Essentials of Preclinical Conservative

Dentistry. 2nd ed. Wolters kluwer india Pvt Ltd; 2020. pp. 44–7, 28-31,211.
2. Rotstein I, Ingle JI. Ingle’s Endodontics. Stamford: PMPH-USA; 2019. Pp 85-
86
3. Gupta R, Hegde J, Prakash V, Srirekha A. Concise Conservative Dentistry and
Endodontics. New Delhi, India: Elsevier; 2019. p. 441, 465-8, 485, 731
4. Torabinejad M, Fouad AF, Shabahang S. Endodontics: Principles and practice.
London: Elsevier; 2021.
5. Endodontics: Colleagues for excellence - american ASSOC of Endodontists
2022
6. Carrotte VP. An introduction to endodontics. BDJ Team. 2021; 8: 31.
7. Komabayashi T. Clinical cases in endodontics. New Jersey: John Wiley &
Sons. 2018; pp. 54-6, 92-4.
8. Markose A. Selection of restorative materials in conservative dentistry. Int J
Cur Res. 2017; 9(1): 4,5,7,19-21.
9. Sajjanhar I, Mishra P. Direct versus indirect restoration: A review. Indian J
Conserv Endod. 2019;4(3):75-7