LAMPIRAN III : PENGUMUMAN BUPATI TAPANULI SELATAN

NOMOR :

TANGGAL :

TENTANG :

BIRU, 14 November 2022

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Tapanuli Selatan
di Sipirok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aslamiah Simatupang
Tempat/Tanggal Iahir : Purbatua Simangambat, 30 Oktober 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku
Pendidikan/Universitas : S1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/Universitas Sumatera Utara
Alamat Domisili : Dusun Botung, Desa Sihulambu Kecamatan Aek Bilah Kab. Tapanuli
Selatan
Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak agar saya dapat diangkat sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2022. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir
disampaikan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah format JPEG/JPG dengan ukuran maksimal
200 KB;
2. Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi E-meterai;
3. Surat Lamaran yang sudah ditandatangani dan dibubuhi E-meterai;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil (Disdukcapil) yang masih berlaku;
5. Scan Ijazah ASLI dan Transkip Nilai ASLI sesuai kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Scan SK Penugasan serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik;
8. Scan Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan
perjanjian kerja terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Selatan.
Demikian surat lamaran ini dibuat, besar harapan saya, kiranya Bapak dapat mengangkat saya sebagai
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan. Adapun kelengkapan dokumen yang saya berikan adalah benar
dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Aslamiah Simatupang, S.K.M

 LAMPIRAN II : PENGUMUMAN BUPATI TAPANULI SELATAN

NOMOR :

TANGGAL :

TENTANG :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Aslamiah Simatupang

Tempat dan Tanggal Lahir : Purbatua Simangambat, 30 Oktober 1994

Agama : Islam

Alamat : Dusun Botung, Desa Sihulambu Kecamatan Aek Bilah Kab. Tapanuli
Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanadenganpidanapenjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara
lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidakmenjadianggotaataupenguruspartaipolitikatauterlibatpolitikpraktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini sayabuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbuktipernyataansaya
initidak benar.

Biru , 14 November 2022

Yang membuat pernyataan

Aslamiah Simatupang, S.K.M

 LAMPIRAN IV : PENGUMUMAN BUPATI TAPANULI SELATAN

NOMOR :

TANGGAL :

TENTANG :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Aslamiah Simatupang

Tempat/ Tanggal Lahir : Purbatua Simangambat, 30 Oktober 1994
Agama : Islam
Pendidikan : S1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Biru

Dengan ini menyatakan bahwa saya

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan perjanjian kerja terhitung mulai
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Selatan.

2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai PPPK dan mengembalikan seluruh uang/milik Negara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan seperlunya..

Biru,14 November 2022

Yang membuat pernyataan

Aslamiah Simatupang, S.K.M