LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR

TANGGAL JENIS
DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TEAKHIR JABATAN TERAKHIR
LAHIR KELAMIN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
No. NIK No. KK NAMA LENGKAP NAMA TANGGAL SK UNIT KERJA
NOMOR NAMA NOMOR LULUS AWAL KERJA AKHIR KERJA
STATUS KODE (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA SEKOLAH/PERGURUAN KODE NAMA NOMOR SK
PESERTA (kab/kota) IJAZAH
TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

UNIVERSITAS Dinas Kesehatan

D3 4324/D.III/
1 5203131407870004 5203130412170001 MULUDDIN JUMAEDI 5203000000 LOMBOK TIMUR 14-07-1987 L 30 NAHDLATUL WATHAN 27-12-2011 3012004 PERAWAT 814.4/161/KES/2021 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 pada Puskesmas
KEPERAWATAN 9.1/FIK/2011
MATARAM Lendang Nangka

*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
4 Nomor Peserta Eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status Eks THK-II;
6 Nama lengkap tanpa gelar;
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy;
10 Jenis kelamin dengan format P atau L;
11 Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
12 Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan);
16 Kode jabatan terakhir;
17 Nama jabatan terakhir;
18 Nomor SK jabatan terakhir;
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir;
20 Tanggal awal bekerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir bekerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau Eks THK-II (terakhir/saat ini)

semua referensi yang digunakan dapat diunduk pada referensi BKN

LAMPIRAN II
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. NIK Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada BUPATI KABUPATEN

1 5203131407870004 814.4/161/KES/2021 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 3012004 PERAWAT APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka LOMBOK TIMUR

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada BUPATI KABUPATEN

2 814.4/169/KPSDM/2020 02-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 3012004 PERAWAT APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka LOMBOK TIMUR

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada BUPATI KABUPATEN

3 317/814.4/276/KPSDM/2019 02-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 3012004 PERAWAT APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka LOMBOK TIMUR

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

4 800/112/KES/2017 02-01-2017 01-01-2017 31-12-2018 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

5 800/69/KES/2016 30-07-2016 01-01-2016 31-12-2016 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

6 400/K.02/PKMLDK/I/2015 02-01-2015 02-01-2015 31-12-2015 3012004 PERAWAT Kepala Puskesmas APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

7 440/K.01/PKM/I/2014 02-01-2014 01-01-2014 31-12-2014 3012004 PERAWAT Kepala Puskesmas APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

8 800/530/KES/2013 01-01-2013 01-01-2013 31-12-2013 3012004 PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada

9 800/05/PKMLDK/III/2012 01-01-2012 01-01-2012 31-12-2012 3012004 PERAWAT Kepala Puskesmas APBD
Lombok Timur Puskesmas Lendang Nangka

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
 2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA TENAGA NON ASN : MULUDDIN JUMAEDI

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN

No. Nomor SK INSTANSI PEMERINTAH UNIT KERJA PENEMPATAN
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE
1 2 3 4 5 6 7 8

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

2 800/05/PKMLDK/III/2012 01-01-2012 01-01-2012 31-12-2012 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

3 800/530/KES/2013 01-01-2013 01-01-2013 31-12-2013 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

4 440/K.01/PKM/I/2014 02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

5 400/K.02/PKMLDK/I/2015 02-01-2015 02-01-2015 31-12-2015 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

6 800/69/KES/2016 30-07-2016 30-07-2016 31-12-2016 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

7 800/112/KES/2017 02-01-2017 02-01-2017 31-12-2018 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

8 317/814.4/276/KPSDM/2019 02-01-2019 02-01-2019 31-12-2019 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

9 814.4/169/KPSDM/2020 02-01-2020 02-01-2020 31-12-2020 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan pada Puskesmas

10 814.4/161/KES/2021 04-01-2021 04-01-2021 31-12-2021 3012004
Lombok Timur Lendang Nangka

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1
2 Nomor urut;
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
 JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
PENANDA TANGAN SK
NAMA (APBD/APBD)
9 10 11

PERAWAT Kepala Puskesmas APBD

PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

PERAWAT Kepala Puskesmas APBD

PERAWAT Kepala Puskesmas APBD

PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

PERAWAT Kepala Dinas Kesehatan APBD

BUPATI KABUPATEN
PERAWAT APBD
LOMBOK TIMUR

BUPATI KABUPATEN
PERAWAT APBD
LOMBOK TIMUR

BUPATI KABUPATEN
PERAWAT APBD
LOMBOK TIMUR

an jasa,