‘SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Rahma Dila
NIK 1606015601970001
Tempat/Tanggal Lahir —: Sekayu/ 16 Januari 1997
Agama Islam
Alamat KTP JL.Kapten A Rival RT.003 RW.001 Lk.1 Kelurahan Balai Agung
Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuesin
‘dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, selia, dan
taat kepada Pancasila, Undang-Undang Daser 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyal kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3, Tidak perah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai polik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
8. Bersedia ditempatkan di selurun wilayah Kabupaten Musi Banyuasin;
9. Tidak memilki catatan atau keteribatan dalam kegiatan kriminal apapun;
10. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adikti lainnya;
11. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga)
periode seleksi calon ASN sebelumnya;
12.Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam
proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian peryataan in! saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dl
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.
Sekayu, 7 Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan,
GF
(Rahma Dila)
G Dipindai dengan CamScanner