Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor: 1 Tahun 1997

SERI: 1
No: 69100

AKTA CERAI
Nomor: 0043 / AC / 2022 / Pn. Sby
Panitera Pengadilan Negeri Surabaya menerangkan, bahwa pada hari ini, tanggal 17
November 2022, berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Surabaya Nomor
1012/Pdt.G/2022/PN.Sby tanggal 10 November 2022 yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap, telah terjadi perceraian antara:

Theodora Ningsih, Umur 45 tahun, Agama Katolik, Pekerjaan Seniman, Tempat tinggal di
Jl. Gunungsari No 54, RT.07/RW.04, Gunungsari, Dukuh Pakis, Kota Surabaya, Jawa
Timur.

dengan

Pablo Grey, Umur 46 tahun, Agama Katolik, Pekerjaan Wirausaha, Tempat tinggal di Jl
Ahmad Yani No 33, RT.05/RW.02, Sukorejo, Bangsalsari, Kabupaten Jember, Jawa Timur.

Dengan Cerai Gugat

- Perceraian yang ke 1 (satu)
- Kutipan Akta Nikah dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil)
Kecamatan Dukuh Pakis, Kota Surabaya tanggal 13 Juli 2000
- Nomor: 00004675/IV/2000

Demikianlah dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami Agung Parwanto, SH.
MH., Panitera Pengadilan Negeri Surabaya.

Panitera

Agung Parwanto, SH. MH.

NIP 19700310.199203.1.007