REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : PUSKESMAS : Waigete

KAB/KOTA : TAHUN : 2023
No Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Catat Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan Sex
No Tgl Reg Alamat Keterangan
Nama Ibu Kandung Jlm Jlm L/P Awal Akhir
Desa Reg Px Baru Ulang < 15 ≥ 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 20-03-2023 Hoder Yason Hendrik Moko, RT 004/RW 002 √ √ L I 22 31 29 5 4
30-11-1977 / 45 th S II
III 28
2 3/20/2023 Nangatobong Paulina Siku Ahuwair, RT 014/RW 006 √ √ 4 P I
20-03-1992 / 30 th S II
III
3 7/17/2023 Egon Buluk Laurensius Langor Bendungan √ √ L I
03-05-1955 / 68 th S II
Paulina Lina III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Suspek yang diperiksa :
Cara Penemuan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Blister Blister Kadaluarsa Kadaluarsa Th Berjalan
Sukarela Tri PB MB PB MB PB MB
bln
Kontak A D A D A D A D A D A D
Stock
Anak Sekolah MDT Akhir I
Tribulan
Aktif lain II
III
Cara Pengisian : IV
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain Form Isian bulan Untuk Reaksi Pasca RFT
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default No Nama Alamt Umur Sex Tk Catat Type Reaksi Kapan RFT Keterangan
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Sex, Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll L/P 0 / I / II I / II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS :
KAB/KOTA : TAHUN :
No Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Catat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl Nama Penderita dan Nama Sex
No Alamat Keterangan
Reg Ibu Kandung Jlm Jlm L/P Awal Akhir
Desa Reg Px Baru Ulang < 15 ≥ 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspek yang diperiksa :
Cara Penemuan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Blister Blister Kadaluarsa Kadaluarsa Th Berjalan
Sukarela Tri PB MB PB MB PB MB
bln
Kontak A D A D A D A D A D A D
Stock
Anak Sekolah MDT Akhir I
Tribulan
Aktif lain II
III
Cara Pengisian : IV
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain Form Isian bulan Untuk Reaksi Pasca RFT
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default No Nama Alamt Umur Sex Tk Catat Type Reaksi Kapan RFT Keterangan
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Sex, Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll L/P 0 / I / II I / II
 FORMULIR PEMERIKSAAN BAKTERI KUSTA
No. Reg :

Kabupaten :

Kecamatann :

Desa :

RT/RW :

RS/PKS/Klinik :

Nama Penderita :

Jenis Kelamin : L /P

Umur :

Tanggal Pemeriksaan :

Tempat Pemeriksaan :

HASIL PEMERIKSAAN
Pos/Neg S% F% G% Gl % IB IM

1 Cuping Telinga Kanan :

2 Cuping Telinga Kiri :

3 Tanda diKulit :

4 ………………………………… :

5 ………………………………… :

Keterangan :
S : Solid
F : Fragmented
G : Granulated
Gl : Globus
IB : Indeks Bakteri
IM : Indeks Morfologi