Nomor Lampiran : 4 (satu) berkas 048/ILG-UTGIVI2020 Perihal_: Permohonan Rekomendasi Pakai Kawasan Hutan PT. USAHA TIGA GENERASI Pontianak, 07 Juni 2022 Kepada Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Barat Di PONTIANAK Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk kegiatan pertambangan Komoditas Emas dengan keterangan sebagai berikut |. Data Pemohon Nama Jabatan Il. Data Perusahaan 1, Nama Perusahaan 2. Alamat 3. NPWP 4, Nomor dan Tanggal Akta Pendirian Nomor dan Tanggal Pengesahan Pejabat Berwenang Nomor dan Tanggal Akta Perubahan Nomor dan Tanggal Pengesahan Pejabat Berwenang 5. Susunan Direksi : Martin Subekti Sunggono : Direktur Utama : PT. Usaha Tiga Generasi Ji. Hijas No.02 Pontianak 02.373.651.5-701.000 29 Tanggal 25 Februari 2005 : C-08748 HT.01.01.TH,.2005 1 April 2005 Sylvia Fransiska Tan,SH,MH : 01 Tanggal 07 Januari 2020 : AHU.0001903.AH.01.02.Tahun 2020 10 Januari 2020 Sylvia Fransiska Tan,SH.MH No. Nama a 1._| Martin Subekti Sunggono 2. | Elyta ae 7 + Imbran Susanto Komisaris Utama Kusnni Hartina Komisaris 5._| PT. Mitreka Cipla Komisaris c 6. |Hakimah —[Komisaris Ill, Jenis tzin / Kegiatan dan Lokasi | i; 2 ii Lokasi : ['Ne.| _Jenis iin | Komodtes |" cecamatan’[ Kabupaten [Proms] “uss a) | Rekomendasi | Hulu | tain Pinjam Gurung, (1 | Paka Emas | Boyan’ | Kapuas | Kalimantan | 9 49g | Kawasan | Tanjung dan | L | Hutan | Bunut Hulu eZ Jl Hijas No. 2, Pontianak 78122, Kalimantan Barat, Telp. (0561) 737 617, Fax. (0561) 743 356Se? PT. USAHA TIGA GENERASI Ill IV. Lampiran Permohonan NIB Perizinan yang diterbitkan oleh pejabat sesuai kewenangannya; ‘Akta pendirian dan perubahannya Profil badan hukum NPWP Laporan keuangan terakhir yang diaudit oleh akuntan public Lokasi dan areal yang dimohon Izin lingkungan Pakta integritas dalam bentuk akta notarial 10. Peta citra pengindraan jauh 14, Menyelesaikan AMDAL 12. Menyelesaiakan tata batas areal IPPKH 13. Menyerahkan lahan kompensasi bagi pemohon IPPKH. 14, Menyampaikan matriks dan peta baseline penggunaan Kawasan hutan 15, Menyampaiakn pernyataan bersedia mengganti biaya investasi pengelola/pemegang izin usaha pemanfaatan hasil hutan OONBHRONA Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, PT. Usaha Tiga Generasi 98s K8218908 jartin Subekti Sunggono Direktur Utama Tembusan: 1, Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Kalimantan Barat J Hijas No. 2, Pontianak 78122, Kalimantan Barat, Telp. (0881) 737 617, Fax. (0561) 743 356