No.

Dokumen :
Tanggaal Terbit :
Revisi :
CHECKLIST
LAPORAN INSPEKSI

Project / Site : PT.SIM / Malenggang

Hari / Tanggal : Selasa / 22 November 2023

Departement : Produksi

Nilai Tingkat Kode Kriteria

Risiko Risiko Bahaya Risiko
Tindak Lanjut Tindakan Perbaikan Langsung

(≥125) Very High VH Tidak dapat Dimasukan ke register Stop & perbaiki segera
(25 - 124) High H diterima tindakan perbaikan
Perbaiki dalam 12 jam
(10 - 24) Medium M Dapat Menggunakan kontrol Perbaiki dalam 3 jam
(<10) Low L Diterima yang sudah ada
Perbaiki jika dapat

1 = Sangat Kurang 2 = Kurang 3 = Baik 4 = Sangat Baik

Penilaian Kode
No Hal Yang Diperiksa
1 2 3 4 Bahaya
SITUASI
House Keeping / kebersihan ✓
1 memadai bebas dari sampah dan
bahan - bahan bekas lainnya
Jalan angkut rata (tidak ✓
2 bergelombang) dan bebas dari
batuan lepas
✓
Lebar jalan angkut sesuai dengan
standart ( 2 x lebar kendaraan
3
untuk jalan satu arah dan 3 x lebar
kendaraan untuk jalan dua arah
Semua jalan angkut dilengkapi ✓
dengan tanggul pengaman sesuai
dengan standar (1/2 x tinggi ban
4
kendaraan terbesar yang melintas
yang dilengkapi dengan guide post
dan terdapat drainage
Dinding galian dalam keadaan ✓
5
stabil, tidak terdapat retakan
Tidak terdapat material longsor ✓
atau material menggantung diatas
6
dinding galian yang sewaktu-
waktu dapat terjatuh
Ketinggian dan kemiringan slope ✓
7 sesuai dengan standar dan bebas
dari material gantung
 Tempat pembuangan/ dumping ✓
8 rata, tidak dapat batu besar dan
berlumpur
Dumping area tidak terdapat ✓
retakan dan dilengkapi dengan
tanggul pengaman yang memadai (
9
1/2 x tinggi ban terbesar
kendaraan yang melakukan
dumping)
Lampu penerangan cukup untuk ✓
10 menerangi semua area (loading
point dan dumping area)
Semua lampu penerangan berada ✓
ditempat yang aman dan
11
dilindungi dengan tangguk
pengaman
Semua karyawan berada pada ✓
12
tempat yang aman
Semua kendaraan sarana parkir ✓
13
pada tempat yang aman
INDIVIDU
Semua karyawan memakai APD ✓
14
yang sesuai
ALAT
Rambu lalu lintas memadai ✓
15
(dilengkapi lapis pantul cahaya)
Semua equipment dab kendaraan ✓
16 bersih, lampu-lampu peringatan
berfungsi dengan baik
Terdapat rambu penunjuk arah ✓
17
keluar dan masuk pit
Drainase atau aliran air berfungsi ✓
18
dengan baik
Semua kendaraan sarana ✓
19
pengawas dilengkapi dengan P3K
Tersedia APAR disemua unit dan ✓
tersedia 1 unit water truck yang
20
berfungsi untuk pemadam
kebakaran
PROSEDUR
Pengendalian debu : debu ✓
terkendali, terdapat jadwal
21
penyiraman dan jumlah water
truck yang tercukupi
Bench dilengkapi dengan safety ✓
22
berm yang memadai
Semua kendaraan sarana dan ✓
semua kendaraan dengan
23 ketinggian kurang dari 4 meter
delngkapi dengan buggy whip yang
tingginya 4 meter dari tanah
 Semua operator dan driver ✓
24 melakukan pre-start check
(Random Sampling)
Semua operator memakai safety ✓
25
belt (Random sampling)
Semua operator mempunya ✓
26 SIMPER yang sesuai (Random
Sampling)
Bagian-bagian lain yang perlu di ✓
inspeksi

Minimum 3x26 = 78 Di inspeksi Oleh :

Penilaian
Poin
Actual
Purwanto
Wellsite

Persentase 100%

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

No Tindakan Perbaikan PIC Due Date Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30