TRUST-F-HSEC-012-R1

HSEC
PEMERIKSAAN KELAYAKAN SARANA PRODUKSI LIGHT TRUCK,
DUMP TRUCK, TRAILER DAN LOW BOUY

Light Truck Dump Truck Trailer dan Low Bouy

Nama job site :

Nama pemilik sarana :
Type sarana :
Tahun pembuatan :
Warna :
No. polisi :
No. lambung :
Perusahaan :
Tanggal Pemeriksaan :

Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Warna bodi sarana (Putih, Orange, kuning, atau cerah)
2 Bodi sarana dalam kondisi baik (tidak keropos)
3 Lampu lampu berfungsi baik (depan, belakang, sign, rem)
Lampu rotary denga n warna yang sesuai, tinggi min 16 Cm,
4 berfungsi baik dengan warna Kuning (amber) kecuali sarana
pengangkut bahan peledak berwarna merah
Nomor lambung pada bagian kiri-kanan-belakang. Pengaturan
5 tentang nomor lambung akan dirincikan dalam procedure
terkait yang terpisah dari SOP ini
Sekeliling bodi kabin sarana dilengkapi dengan reflector stip
6 dengan lebar min.5cm dan berwarna putih atau kuning (kecuali
Heavy DT tidak diperlukan)
7 Kaca film dengan kegelapan maksimal 20%
Terdapat buggy whip dengan tinggi min 1 meter (khusus light
8
truck) yang terpasang pada bagian depan kanan atas
Semua ban dalam kondisi baik (kembang, baut, ukuran), Ban
9 untuk Pit Access jenis of the road tire
Jika memakai ban hasil retread (vulkanisir), maka:
 Retread (vulkanisir) harus berstandar SNI
 Ban depan dilarang memakai hasil retread (vulkanisir)
 Jumlah ban retread (vulkanisir) yang digunakan tidak
melebihi 50% dari jumlah keseluruhan ban truck
10 Klakson berfungsi baik dengan suara kuat
11 Alarm mundur dapat terdengar jelas dari jarak Min. 30 meter
12 Kaca spion dalam kondisi baik
13 Wiper dalam kondisi baik
14 Mesin-mesin dalam kondisi baik (tidak ada kebocoran)
15 Wadah-wadah oli dalam kondisi baik (tidak ada kebocoran)
16 Baterai berfungsi dan dalam keadaan yang baik
17 V-Belt dalam kondisi baik
18 Radiator dalam kondisi baik (tidak ada kebocoran)
19 Pijakan kaki kabin dalam kondisi baik
20 Dilengkapi dengan fasilitas LOTO dan berfungsi dengan baik
21 System suspense sarana dalam keadaan baik
22 Gardan dan transmisi dalam kondisi baik (Tidak ada kebocoran)
 TRUST-F-HSEC-012-R1
Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
23 Cross joint atau propeler shaft dalam kondisi baik.
24 Suara mesin dalam kondisi baik (tidak ada suara abnormal)
25 Gas buang dalam kondisi baik (Tidak berlebihan)
Radio komunikasi type rig berfungsi dengan baik
26 (direkomendasikan menggunakan radio Motorola GM
338/VHF-338, 25-45 watt).

Semua pintu dalam kondisi baik dan dapat dibuka dari luar-
27
dalam kabin
28 Semua jok dalam kondisi baik
29 Kaca kabin dalam kondisi baik dan terbuat dari material Kristal
30 Sabuk pengaman tersedia dan berfungsi dengan baik.
Kursi pengemudi dan penumpang dengan sistem roll kecuali
31
penumpang baris kedua bagian tengah
Tersedia kotak P3K (Kasa steril, perban, gunting, kapas,
32
pembersih luka, alkohol 70%)
33 AC berfungsi dengan baik
34 Tersedia APAR ABC ukuran 6 Kg
35 Tersedia traffic cone (Khusus light truck)
36 Tersedia min. 2 ganjal ban (khusus light truck)
37 Roda kemudi dalam kondisi dan berfungsi baik
38 Rem tangan dalam kondisi dan berfungsi baik
39 Rem kaki dalam kondisi dan berfungsi baik
40 Rem exhaust dalam kondisi dan berfungsi baik (jika ada)
Tuas dump dalam kondisi dan berfungsi baik (Khusus dump
41
truck)
Silinder dump dalam kondisi dan berfungsi baik (khusus dump
42
truck)
43 Penggerak roda : 6 x 6, 6 x 4, 4 x 2 (roda enam)
44 Jarum-jarum (Speedo meter, rpm) berfungsi baik.
Umur pakai khusus sarana subkontraktor yang akan dilakukan
pengecekan harus menyertakan STNK atau faktur pembelian
45 (batas umur pakai sarana maksimal 5 tahun sesuai dengan tahun
pembuatan yang tertera di STNK atau faktur pembelian, jika
lebih akan diatur lebih lanjut oleh masing-masing PJO di site.

Tambahan Khusus Dump Truck

Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 ROPS dalam kondisi dan berfungsi baik
2 FOPS dalam kondisi dan berfungsi baik
3 Dilengkapi dengan rock ejector
4 Dilengkapi dengan emergency stop dan berfungsi dengan baik
5 Rem Retarder dalam kondisi dan berfungsi baik
6 Rem darurat dalam kondisi dan berfungsi baik
7 Emergency steering dalam kondisi dan berfungsi baik
8 Tersedia 2 tangga naik dan jalan keluar dalam kondisi baik
9 Dilengkapi dengan pagar pengaman pada bagian kabin
10 Fire suppression dalam kondisi baik
 TRUST-F-HSEC-012-R1

Tambahan khusus fuel truck dan lube truck:

Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Tangki dalam kondisi baik (tidak keropos dan bocor)
Manhole dalam kondisi baik (tidak bocor) dan buatan
2 pabrikan didesain mampu menahan tumpahan ketika kondisi
darurat.
3 Breather dalam kondisi baik (jenis bola)
4 Tangga dan pagar pada bagian atas tangki dalam kondisi baik
Pada bagian tangki tertulis kapasitas tangki dan jenis bahan
5
bakar minyak yang dimuat
Tertempel symbol B3 yang sesuai dengan karakteristik
6 muatan pada bagian depan, belakang, kiri dan kanan dengan
ukuran minimal 30 x 30 cm
Tertempel symbol dan tulisan dilarang merokok pada bagian
7
depan dan belakang sarana.
Tertempel tulisan dilarang menumpang (khusus fuel truck
8
supplier transporter)
9 Dilengkapi 2 x APAR ABC ukuran 6 kg.
10 Dilengkapi dengan MSDS
11 Dilengkapi dengan emergency spill kit.
Pada bagian atas tangki,harus terdapat pagar pengaman
12
dengan tinggi minimum 1,5 meter
Pada area atas tangki yang di gunakan untuk akses
13
pengisian,lantai kerja harus didesain tidak licin

Tambahan khusus MMU truck:

Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Tangki dalam kondisi baik (tidak keropos dan bocor)
2 Manhole dalam kondisi baik (tidak bocor) dan buatan pabrikan
3 Tangga dan pagar pada bagian atas tangki dalam kondisi baik
Pada bagian tangki tertulis kapasitas tangki dan jenis bahan
4
yang dimuat
Tertempel symbol B3 yang sesuai dengan karakteristik muatan
5 pada bagian depan, belakang, kiri dan kanan dengan ukuran
minimal 30 x 30 cm
Tertempel symbol dan tulisan dilarang merokok pada bagian
6
depan dan belakang sarana
7 Dilengkapi 2 x APAR ABC ukuran 6 kg
8 Dilengkapi dengan MSDS
9 Dilengkapi dengan emergency spill kit
10 Dilengkapi dengan grounding (khusus fuel truck).
 TRUST-F-HSEC-012-R1

Tambahan khusus trailer dan low buoy:

Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
Sarana dengan berat kotor (termasuk gandengan dan muatan)
melebihi 16 ton harus dilengkapi dengan dua system rem
1
untuk mencegah kegagalan pada satu gandar yang disalurkan
ke gandar lain
Trailer dengan berat kotor melebihi 750 kilogram atau lebih
dari setengah berat kendaraan penariknya harus dilengkapi
dengan system rem sendiri yang bekerja secara otomatis dan
2
apabila berat kotornya melebihi 3500 kilogram dilengkapi
dengan system rem yang bisa dikendalikan dari kendaraan
penariknya
Setiap sarana pengangkut atau trailer dengan tinggi bagian
belakang lebih dari 75 cm dari tanah harus dilengkapi dengan
3 alat pengaman pada ketinggian tersebut untuk mencegah
kendaraan atau benda lain tersangkut atau masuk ke
kolongnya
Ramp door menggunakan system hydraulic atau electric
4 (bukan manual).

Tambahan khusus water truck:

Hasil
No Hal-hal yang diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Tangki dalam kondisi baik (tidak keropos dan bocor)
2 Manhole dalam kondisi baik (tidak bocor)
3 Tangga dan pagar pada bagian atas tangki dalam kondisi baik
Pada bagian tangki tertulis kapasitas tangki dan jenis bahan
4
yang dimuat
5 Water canon dalam kondisi dan berfungsi baik
6 Terdapat connector hydrant dan berfungsi baik.

Tidak
Hasil Komisioning Layak Layak
Keterangan
Kami telah menginspeksi sarana ini dengan hasil

Tidak
Hasil Re-Komisioning Layak Layak
Keterangan
Kami telah menginspeksi ulang sarana ini dengan hasil

Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal

Inspektur HSEC

Inspektur MNT
Inspektur lainnya (sesuai
kebutuhan)
HSE Dept Head

Disposisi : ................................................................................................................