FORMS & CHECKLIST No.

MHU-OHSE-OHS-433
Tgl Penerbitan: 09 Juni 2015
“CHECKLIST COMMISSIONING” Tgl Persetujuan: 15 Februari 2022
No. Revisi: 03
Divisi: OHSE Halaman: 1 dari 3

Departemen: OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY (OHS)

FUEL / LUBE TRUCK

Tipe / No Kendaraan Kilometer Unit
Nomor Polisi Penyedia Kendaraan
Perusahaan/Dept Tanggal
Tim Commissioning
Kriteria Hasil
Item (Komisioning kendaraan memperhatikan namun tidak terbatas pada
No Tidak Keterangan
Pemeriksaan item yang tertera pada daftar periksa ini. Catat masalah-masalah Lulus
yang ditemukan dalam kolom "Keterangan") Lulus
o Harus putih atau warna terang, tidak gelap atau hitam,
1 Warna Body
o Berpita Stiker reflector
o Kaca kuning
Lampu rotary/
2 o Dipasang diatas kendaraan dengan benar
kilat
o Berfungsi dengan baik berupa sinar flashing
o Huruf dan angka harus sesuai dengan standar MHU
Nomor unit dan o Dipasang pada semua sisi kendaraan
3
logo perusahaan o Tidak boleh serupa atau sama dengan nomor identitas
kendaraan/alat bergerak MHU atau kontraktor lain
o Kaca bening dan tidak pecah/retak
4 o ketinggian sorot dekat & jauh
Lampu depan
o Berfungsi dengan baik
o Kaca merah untuk lampu parkir, rem & lampu belakang
o Kaca bening untuk lampu mundur
Lampu belakang
o Semua lampu harus berfungsi dengan baik
o Kaca kuning untuk lampu tanda belok
Lampu tanda
5 o terpasang pada bagian kiri dan kanan kendaraan
belok
o Semua lampu berfungsi dengan baik
o Kaca film berwarna gelap atau buram
o Kaca film tidak boleh > 40%
6 Kaca kabin
o Pandangan pengemudi tidak boleh terhalang oleh kaca
yang retak, tergores, rusak, gambar, accessories.
o Wiper blade dalam kondisi baik
7
Wiper & Washer o Wiper & washer berfungsi dengan baik
Kaca o Tidak retak atau rusak & dapat untuk melihat dengan jelas
8
cermin/spion o Dapat diatur arahnya
o Didesain oleh pabrikan atau
Kabin / Atap/
9 o kajian teknik telah disetujui oleh KTT PT MHU
Kompartemen
o Dalam kondisi baik
o Berfungsi dengan aman & dapat ditutup dengan benar
10 Pintu & Jendela o Kegelapan kaca film maksimum 40% &
o tidak memantulkan sinar
o Kursi asli yang dibuat oleh pabrikan
11 Ruang pengemudi o Dipasang dengan benar dan aman
o Pengaturan kursi pengemudi dapat berfungsi dengan baik
o Dipasang dengan benar dan aman
12 Sabuk pengaman
o Berfungsi dengan baik
13 Panel informasi o Panel berfungsi dengan baik
o Radio komunikasi dapat berfungsi dengan baik dan sudah
14 Radio Komunikasi
terpasang chanel operasi PT MHU
o Rambu peringatan seperti batas kecepatan, merokok, dll
Stiker Rambu
15 o informasi kedaruratan dalam kabin
dalam Kabin
o Rambu wajib penggunaan sabuk pengaman
Sistem Kemudi o Jarak main kemudi tidak terlalu besar
16
(tie rod) o Berfungsi dengan baik
17 Transmisi o Tuas persneling dapat dipindah ke semua gigi persneling
 FORMS & CHECKLIST No. MHU-OHSE-OHS-433
Tgl Penerbitan: 09 Juni 2015
“CHECKLIST COMMISSIONING” Tgl Persetujuan: 15 Februari 2022
No. Revisi: 03
Divisi: OHSE Halaman: 2 dari 3

Departemen: OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY (OHS)

dengan mudah
o penggerak 4 roda yang berfungsi dengan baik
18 Drive Train
o Minimum 6 roda (4 roda di belakang)
o Intensitas suara tepat
19 Klakson
o Berfungsi dengan baik
o Ban & pelek sesuai dengan spesifikasi
o Kembangan & dinding luar ban dalam kondisi baik
Roda & ban o Tekanan udara ban sesuai peruntukan
20 o Nut roda terpasang dengan benar dan kencang
o Tersedia ban cadangan yang layak.
o Tidak terdapat kebocoran pada Radiator
o Battery/aki dalam kondisi baik
Kondisi Mesin
o Sistem pembuangan /Muffler tidak bocor suara sesuai
21
pabrikan
o Terdapat tera kapasitas tangki
Kondisi tanki o Terdapat rambu larangan dan informasi MSDS
22 o Kondisi tangki tidak bocor dan tidak korosi
23 Chassis o Tidak retak dan tidak berkarat
o Rem kaki efektif untuk menahan laju kendaraan dalam
kondisi normal & keadaan darurat
24 Rem
o Rem tangan (parkir) efektif untuk menahan kendaraan tak
bergerak pada tanjakan/turunan
o Intensitas suara alarm tepat
Alarm mundur
25 o Harus berfungsi saat gigi mundur digunakan
26 Nozzle gun o Berfugsi dengan baik tidak terdapat bocoran
o Dapat menampung ceceran kebocoran pompa
27 Drip Pan
o Tidak dapat kebocoran
28 Pembumian o terdapat kabel pembumian (arde )
29 Kotak obat o Tersedia sesuai ketentuan MHU
o Tersedia minimal 2 unit
30 Traffic-cone
o tinggi safety cone minimal 50 cm
o Capacity minimal 3 ton dan berfungsi baik
31 Dongkrak,
o Tersedia ganjal ban minimal 2 unit
32 Kunci-kunci o Tersedia kunci roda yang baik
33 Ganjal Ban o Ukuran tinggi ganjal sesuai dengan ¼ ban kendaraan
34 Sling o Tersedia dengan kapasitas minimal 5 ton
o Dalam kabin tidak lebih 85 db
35 Kebisingan
o Suara mesin tidak lebih 85 db
o Type ABC isi tabung minimal 9 Kg
Alat Pemadam o Selang tabung tidak buntu
36
Api Ringan o Tabung tidak berkarat
o Mudah dijangkau
o Terdapat sirkulasi udara
37 Air Condisionner
o Suhu ruangan sejuk dan tidak lembab
o Pegangan tangan untuk mencapai kabin,handel pegangan
& tangga dalam keadaan baik (tidak retak,patah,hilang,)
38 Akses
o Tiga titik tumpu dapat diterapkan pada waktu
operator/penumpang menaiki tangga kendaraan
LOTO & Isolation o Berfungsi dengan baik dapat memutus arus listrik dan
39
battery mesin berhenti
40 Tahun perakitan o Usia kendaraan tidak lebih dari 5 tahun
* Coret yang tidak
Dari hasil pemeriksaan, unit ini dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK OPERASI *
dipakai

Catatan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 FORMS & CHECKLIST No. MHU-OHSE-OHS-433
Tgl Penerbitan: 09 Juni 2015
“CHECKLIST COMMISSIONING” Tgl Persetujuan: 15 Februari 2022
No. Revisi: 03
Divisi: OHSE Halaman: 3 dari 3

Departemen: OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY (OHS)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Tim Commissioning : Persetujuan :
1 2 3 4 5 Kepala Departemen K3 Kepala Teknik Tambang
Tanda Tangan
Nama
NIK
Tanggal