FORMULIR PENDATAAN PASIEN HIPERTENSI

FASILITAS KESEHATAN JEJARING PUSKESMAS SUNGAI PANAS

TAHUN 2022
NAMA FASYANKES : Apotek Agung Bengkong Aljabar
PERIODE :01 JuLi 2022 s/d 25 OKTOBER 2022 Kontak: Nurita Hartati, STr.Keb (081364358118)

TANGGAL JENIS
NO NAMA NIK ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR PEKERJAAN NO. HP
KUNJUNGAN KELAMIN
1 03 Juli 2022 abdul hamid 1403073112520003 LK bengkong aljabar blok c no 04 medan, 31-12-1952 wiraswasta 082165492310
2 05 juli 2022 cartem 2171096706769003 LK bengkong sei nayon blok c no 02 palembang, 27-06-1976 wiraswasta 085667895423
3 14 Juli 2022 basuki 2171102401700001 LK tiban lama no 47 bogor, 24-01-1970 karyawan swasta 082136987452
4 25 Juli 2022 aulia fitriani 3174016106840009 PR bengkong sadai gang dahlia sulawesi, 21-06-1984 wiraswasta 081239675425
5 31 Juli 2022 cece junaidi 2171101804620001 LK tiban mas blok l no 52 kediri, 18-04-1962 karyawan swasta 082258964755
6 07 aug 2022 ambarini 2171091155690021 PR bengkong swadebi gg majapahit madiun, 23-09-1990 ibu rumah tangga 081356984723
7 14 aug 2022 bernike sulastri 3319025012770003 PR tiban baru blitar,10-12-1977 pedagang 081245879631
8 20 aug 2022 asnidar 2171034506541001 PR tiban garden blok b pausuruan,05-061954 pedagang 082158749630
9 22 aug 2022 amril 2171093112659055 LK punggur kapling baru tiga kabil kuranji, 31-12-1965 wiraswasta 081369584217
10 01 sep 2022 andi jumeri 2171034508541001 LK nongsa pauh, 27-07-1952 karyawan swasta 082296341530
11 04 sep 2022 anita 2171104707710003 PR marina green blok d nunggalo, 07-07-1971 ibu rumah tangga 081255413289
12 09 sep 2022 asmah 2171067112589040 PR sumberindo no 66 padang, 31-12-1958 ibu rumah tangga 081365987415
13 11 sep 2022 edi rustandi 2171100406699004 LK jl.kepodang 2 no 05 taman kurnia nanggalo, 04-06-1969 karyawan swasta 082169584377
14 15 sep 2022 manik wulandari 2171026401810004 PR komp anggrek sari blok c 6 deli serdang, 24-04-1981 pedagang 081355412893
15 19 sep 2022 ester jun 2171105604509001 PR puri legenda bravo 5 serdang, 16-04-1950 pedagang 081368586612
16 26 sep 2022 hasan basri 1404071206570001 LK tanjung uma rt 01 rw 02 medan, 12-06-1957 wiraswasta 081266993008
17 29 sep 2022 siti handayani 2101074812750002 PR baloi center jl teratai blok a no 43 pariaman, 08-12-1975 wiraswasta 081365888945
18 30 sep 2022 harmaini 21710908057290004 PR perum pkj. Blok b1 no 3 binjai, 08-05-1972 wiraswasta 082255178236
19 03 okt 2022 gusti ayu puteri 21711106405420001 PR orchid park blok c2 jawa timur, 24-05-1942 wiraswasta 081355544041
20 17 okt 2022 maria 2171105904520001 PR komp ditpam ob blok f medan,19-04-1952 wiraswasta 085669332145
 FORMULIR PENDATAAN PASIEN HIPERTENSI
FASILITAS KESEHATAN JEJARING PUSKESMAS SUNGAI PANAS
TAHUN 2022

NAMA FASYANKES : DPM/Klinik: _________ __________________

PERIODE :___________________ Kontak: dr. Nurul Eka Putri (085326715839)

TANGGAL JENIS
NO NAMA NIK ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR PEKERJAAN NO. HP
KUNJUNGAN KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FORMULIR PENDATAAN PASIEN HIPERTENSI
FASILITAS KESEHATAN JEJARING PUSKESMAS SUNGAI PANAS
TAHUN 2022

NAMA FASYANKES : Apotek _____________ __________________ Kontak : drg. Sri Mailianti (08126696674)
PERIODE :___________________ Rahma Ade Kurnia, A.Md.Farm (082285532383)

TANGGAL JENIS
NO NAMA NIK ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR PEKERJAAN NO. HP
KUNJUNGAN KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TEKANAN
OBAT
DARAH
156/95 lisinopril 10
171/86 candesartan 8
145/79 amlodipin 10
189/80 amlodipin 10
170/67 amlodipin 10
148/85 amlodipin 10
155/75 amlodipin 5
165/90 candesartan 8
168/75 candesartan 8
170/85 candesartan 16
167/100 amlodipin 5
180/90 candesartan 8
165/85 candesartan 16
167/89 amlodipin 5
157/85 amlodipin 5
173/75 amlodipin 10
169/84 amlodipin 5
165/85 amlodipin 10
173/75 candesartan 16
170/80 candesartan 16
TEKANAN
OBAT
DARAH
TEKANAN
OBAT
DARAH