PT.
Asuransi Allianz Life Indonesia
RICHARD ARNER TUKANG
LELESENG
LELESENG RT.002 RW.000
KEL.LELESENG
KEC.KAO BARAT KAB. HALMAHERA UTARA, 97764
*LNV12000072651887281022*
PEMBERITAHUAN JATUH TEMPO KONTRIBUSI ALLISYA PROTECTION PLUS
Jatuh Tempo
Due date
28 October 2022
Cara Pembayaran Kontribusi
How to pay contribution
Melalui ATM BCA atau ATM Mandiri
Using ATM BCA or ATM Mandiri
Transfer on-line melalui jaringan ATM
Bersama
On-line transfer through
ATM Bersama network
Melalui setoran Tunai ke Teller BCA
Cash Deposit at Teller BCA
Melalui Setoran Tunai di Bank Syariah
Mandiri (BSM)
Cash Deposit at Bank Syariah Mandiri
Melalui Internet Banking BCA atau
MANDIRI
(www.klikbca.com /
www.bankmandiri.co.id)
Bayarkan Kontribusi Anda langsung ke rekening Allianz. Jika Anda melakukan pembayaran Kontribusi dengan cara lain,
AllianzCare Sharia 1500 139
Tanggal Cetak / Statement Date : 2 October 2022
Nomor Polis / Policy No. : 000072651887
Cabang / Branch : B6275
Peserta / Participant : RICHARD ARNER TUKANG
Pihak Yang Diasuransikan / Insured: RICHARD ARNER TUKANG
No. Virtual Account : 8711005070963210
Nama Bank / Bank Name : HSBC
CONTRIBUTION NOTICE ALLISYA PROTECTION PLUS
Cara Bayar Mata Uang Jumlah yang harus dibayar
Payment frequency Currency Amount to be paid
Bulanan IDR 1,500,000.00
Hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan transaksi Biaya
For your attention when having the transaction Charge
•Menggunakan kartu ATM BCA atau kartu ATM Mandiri / Using ATM BCA or ATM Mandiri Card Tidak dikenakan biaya
•Mencantumkan no. polis/no. referensi (wajib) /State your Policy Number Free of charge
•Menggunakan kartu ATM yang memiliki logo jaringan ATM Bersama Sesuai Ketentuan Bank
Using ATM card with ATM Bersama network logo on it. yang bersangkutan
•Pilih menu "TRANSFER Antar Bank" ditujukan ke: Refer to respective
Choose "Interbank Transfer" menu, paid to : Bank fee &
- Virtual Account/VA Bank Permata (bagi nasabah yang memiliki VA Permata) charges regulation
Masukkan kode bank permata (013) disertai dengan 16 digit no. virtual account Anda
Permata Bank Virtual Account (for those who have Permata VA)
Fill in Permata Bank code (013) and 16 digit of your virtual account number
Atau
Or
- Virtual Account/VA HSBC (bagi nasabah yang memiliki VA HSBC)
Masukkan kode bank HSBC (041) disertai dengan 16 digit no. virtual account Anda
HSBC Virtual Account (for those who have HSBC VA)Fill in HSBC Bank Code (041) and 16 digit of your virtual account number
•Mencantumkan no rekening tujuan 217-301985-8 atas nama PT Asuransi Allianz Life Indonesia Tidak Dikenakan Biaya
Stated the beneficiary name PT Asuransi Allianz Life Indonesia and beneficiary account number 217-301985-8 Free of Charge
•Mengisi no. polis/no. referensi (wajib) pada slip setoran (Kolom berita)
Stated your policy number on deposit slip
•Mengisi kolom "NAMA PENERIMA" dengan PT Asuransi Allianz Life Indonesia : Tidak Dikenakan Biaya
Nama Pelanggan : Nama Pemegang Polis/Calon Pemegang Polis Free of Charge
No. Tagihan : No. Polis/No. Referensi
Jenis Tagihan : Premi PT Asuransi Allianz Life Indonesia
Besar Kiriman : Jumlah premi yang akan dibayar (hanya dalam mata uang Rupiah)
Dengan langkah sebagai berikut : Sesuai Ketentuan Bank
•Pilih menu PEMBAYARAN / PAYMENT menu yang bersangkutan
•Selanjutnya pilih sub menu ASURANSI / INSURANCE Refer to respective
•Pilih Asuransi ALLIANZ / ALLIANZ Insurance Bank fee &
•Masukkan no. Polis/no. referensi (wajib) / Policy No. or Reference No. charges regulation
•Masukkan jumlah premi yang akan dibayarkan / Premium Amount
segala kerugian yang timbul bukan menjadi tanggung jawab Allianz Indonesia.
www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID
Informasi Penting
(1) Bayarlah Kontribusi Anda sebelum atau tepat pada saat tanggal jatuh tempo / Kindly settle your contribution payment prior due date.
(2) Keterlambatan pembayaran Kontribusi lanjutan Anda dapat menyebabkan Polis mejadi batal dan hilangnya manfaat Polis / A delay in renewal contribution payment may
cause the policy to lapse with the consequence of losing all the benefit of the policy.
(3) Polis yang batal dapat dipulihkan kembali, dengan memenuhi persyaratan yang sudah ditentukan perusahaan / The policy can be reinstated after fulfilling the requirements
of the insurance company.

Langkah-langkah Pembayaran Kontribusi

1. Pilih Menu "Pembayaran"
2. Pilih menu "ASURANSI"
3. Pilih "ALLIANZ"
4. Masukkan no.polis/no.referensi yang benar (wajib).
Satu transaksi hanya berlaku untuk 1 polis atau 1 SPAJ
5. Masukkan jumlah premi yang akan dibayar
1. Pilih menu "PEMBAYARAN/PEMBELIAN"
2. Pilih menu "PEMBAYARAN LAINNYA"
3. Pilih menu "ASURANSI"
4. Masukkan kode 23888 untuk Asuransi
Allianz Life Indonesia
5. Masukkan no.polis / no.referensi. Satu
transaksi hanya berlaku untuk 1 polis atau
1 SPAJ
6. Masukkan no.telp / HP nasabah
7. Masukkan jumlah premi yang akan dibayar
1. Pembayaran melalui setoran tunai pada Teller
2. Isi kolom informasi berikut pada slip "Bayar Tagihan"
- Nama Pelanggan : Nama Peserta / Calon Peserta
- No. Tagihan : No. Polis / No. Referensi
- Jenis Tagihan : Premi PT. Asuransi Allianz Life
Indonesia
- Besar Kiriman : Jumlah Kontribusi yang akan dibayar
(IDR)

Ubah Cara Bayar Kontribusi Anda Dengan Cara :

1. Autodebit melalui Kartu Kredit berlogo Visa, Master atau BCA Card
a) Non kontraktual, hanya untuk sekali pembayaran saja dan dapat dilakukan dengan cara swipe kartu kredit di Customer Care Center Allianz
b) Kontraktual, pembayaran dilakukan dengan autodebit dari kartu kredit secara terjadwal
Pembayaran secara autodebit hanya diperbolehkan untuk pembayaran polis atas nama diri sendiri, suami/istri, orang tua, anak serta pembayar kontribusi.
Untuk pembayaran autodebit kartu kredit, nasabah wajib mengisi surat kuasa autodebit kartu kredit dan menyetujui syarat dan ketentuan yang tertera di belakang surat
kuasa.
2. Autodebit melalui rekening tabungan Bank BCA dan Bank Mandiri
Nasabah mengisi formulir Perubahan Cara Bayar, Surat Kuasa Autodebet Rekening serta melampirkan fotocopy buku tabungan dan KTP.

Pengkinian Data
Agar Anda selalu mendapatkan informasi terbaru dari Allianz, lakukan pembaharuan data alamat korepondensi, no telepon selular, dan alamat email terkini dengan pilihan
sebagai berikut :
• Hubungi agen Anda
• Isi Formulir Perubahan Polis Non Finansial dan kirimkan melalui pos ke Customer Care Center Allianz
• Datang ke Customer Care Center Allianz terdekat

CUSTOMER CARE CENTER

Allianz Center Jakarta : World Trade Centre 3, Jl. Jendral Sudiman Kav 29-31 Jakarta Selatan 12920, Indonesia. Telp. (021) 2926 8888, Fax. (021) 2926 8080
Allianz Center Denpasar : Bali JEFF Building, Jl. Raya Puputan No. 488, Renon - Denpasar 80235. Telp. (0361) 239 788, Fax. (0361) 226 110
Allianz Center Surabaya : Gedung Graha Pacific Lt. 1, Jl. Basuki Rahmat No. 87-91, Surabaya 60271. Telp. (031) 535 7997, Fax. (031) 532 9237
Allianz Center Medan : Gedung Forum Nine lt. 6, Jl. Imam Bonjol 9 (depan Lippo Plaza) Medan 20112. Telp. (061) 88816678
Allianz Center Bandung : Wisma Lippo Lt. 7, Jl. Gatot Subroto No. 2, Simpang Lima Bandung. Telp. (022) 730 8889, Fax. (022) 731 1131