1.

PRASARANA

NO JENIS ALAT JUMLAH MINIMUM

1 KURSI KERJA 1
2 LEMARI ARSIP 1
3 MEJA TULIS ½ BIRO 1
4 TEMPAT TIDUR PERIKSA 1
5 TEMPAT TIDUR PERSALINAN 1 SET
6 BED NIFAS 1
7 BOX BAYI 1

2. PENCATATAN DAN PELAPORAN

NO JENIS JUMLAH
A KESEHATAN IBU DAN KB
1 BUKU KIA SESUAI KEBUTUHAN
2 BUKU KOHORT IBU 1
3 KARTU IBU SESUAI KEBUTUHAN
4 BUKU REGISTER IBU 1
5 FORMULIR DAN SURAT KET LAIN SESUAI KEBUTUHAN
6 FORM INFORM CONSENT SESUAI KEBUTUHAN
7 FORM LAPORAN SESUAI KEBUTUHAN
8 FORM RUJUKAN SESUAI KEBUTUHAN
9 SURAT KETERANGAN HAMIL SESUAI KEBUTUHAN
10 PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN SESUAI KEBUTUHAN
B KESEHATAN ANAK
1 BAGAN DINDING MTBS 1
2 BAGAN MTBS 1
3 BUKU REGISTER BAYI 1
4 FORM SDIDTK SESUAI KEBUTUHAN
5 FORM QUOSIONER KPSP SESUAI KEBUTUHAN
6 FORM REKAP KESEHATAN BAYI SESUAI KEBUTUHAN
7 REGISTER KOHORT BAYI 1
C IMUNISASI
1 FORM PELAYANAN 1
2 FORM LAPORAN SESUAI KEBUTUHAN
D PERSALINAN
1 INFORM CONSENT SESUAI KEBUTUHAN
2 FORMULIR DAN SURAT KET LAIN SESUAI KEBUTUHAN
3 FORM LAPORAN SESUAI KEBUTUHAN
4 FORM PATOGRAF SESUAI KEBUTUHAN
5 FORM PERSALINAN/NIFAS DAN KB SESUAI KEBUTUHAN
6 FORM RUJUKAN SESUAI KEBUTUHAN
7 FORM SURAT KELAHIRAN SESUAI KEBUTUHAN
8 KANTONG PERSALINAN 1 SET
E NIFAS
1 BUKU REGISTER
2 FORM LAIN
3. PERALATAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

I SET PEMERIKSAAN OBGYN
1 BAK INSTRUMEN DAN TUTUP 1
2 BAKI LOGAM TERTUTUP 1
3 PALU REFLEKS 1
4 PEN LANSET 1
5 TENSI 1
6 STETOSKOP DEWASA 1
7 SUDIP LIDAH 2
8 TERMO DEWASA 1
9 TIMBANGAN DEWASA 1
10 TORNIQUET KARET 1
11 DOPLER 1
12 GUNTING BENANG 1
13 GUNTING EPISIOTOMI 1
14 GUNTING TALI PUSAT 1
15 GUNTING PERBAN 1
16 KLEM KASSA/KORENTANG 1
17 TEMPAT KORENTANG 1
18 LAMPU PERIKSA HALOGEN 1
19 MASKER+KANULA DEWASA 1
20 MEJA INSTRUMEN 1
21 NEEDLE HOLDER 1
22 PELVI METER 1
23 PINCET SILURGIS 1
24 PINCET ANATOMI 1
25 PINCET BEDAH 1
26 ½ KOCHER 1
27 SPECULLUM 1
28 COCOR BEBEK 1
29 STANDAR INFUS 2
30 STETOSKOP DEWASA 1
31 STETOSKOP JANIN 1
32 TABUNG OKSOGEN 1 SET
II SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
1 ALAT PENGUKUR PANJANG BAYI 1
3 LAMPU PERIKSA 1
4 PENGUKUR LINGKAR KEPALA 1
5 PENGUKUR TB ANAK 1
6 TIMBANGAN BAYI 1
III SET KB
1 BAKI INSTRUMEN 1
2 IMPLAN KIT 1
3 IUD KIT 1
4 ALOGATOR AKDR 1
5 GUNTING MAYO CVD 1
6 KLEM KASSA LURUS 1
7 KLEM PENARIK BENANG AKDR 1
8 SONDE UTERUS SIMS 1
9 TENACULLUM 1
10 SCALPEL 1
11 TROCHER 1
IV SET IMUNISASI
1 VAKSIN CARIER 1
2 VAKSIN REFRIGATOR 1
V SET RESUSITASI BAYI
1 SUCTION PUMP 1 SET
2 MEJA RESUS DENGAN PEMANAS 1 SET
3 PENGHISAP LENDIR DEELE 1
VI PERALATAN LAIN
1 BANTAL 3
2 CELEMEK PLASTIK 1
3 KACAMATA GOOGLE 1
4 SPATU BOOT 1 PASANG
5 PENUTUP RAMBUT 1
6 DUK BOLONG 2
7 KASUR 3
8 LEMARI ALAT 1
9 LEMARI OBAT 1
10 METERAN TFU 1
11 PERLAK 5
12 PISPOT 2
13 PITA PENGUKUR LILA 1
14 SPREI 3
15 SET TUMBANG 1
16 SIKAT ALAT 1
17 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP 2
18 TIRAI 3
19 TOPLES KAPAS 3
20 TROMOL KASSA/KAIN STERIL 3
21 WASKOM KECIL 1
22 BENGKOK 3
23 PENGUKUR TB 1
24 PISAU PENCUKUR 1
25 HANDUK PEMBUKUS NEONATUS SESUAI KEBUTUHAN
26 KANTONG METODE KANGGURU 1 SET
27 LEMARI KECIL PASIEN 1
28 SELIMUT BAYI 2
29 SELIMUT DEWASA 3
30 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP 3
31 STERILISATOR 1 SET
4. OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

NO JENIS OBAT SEDIAAN JUMLAH

KONTRASEPSI ORAL
1 DESOGESTREL TABLET SESUAI KEBUTUHAN
2 KOMBINASI TABLET SESUAI KEBUTUHAN
DESOGESTREL DAN
ETINILESTRADIOL
3 KOMBINASI TABLET SESUAI KEBUTUHAN
LEVONORGESTROL
DAN
ETHINLYESTRADIOL
4 LYNESTRENOL TABLET SESUAI KEBUTUHAN
5 KOMBINASI TABLET SESUAI KEBUTUHAN
CYPROTERONE
ACETAT DAN
ETHINLYESTRADIOL
6 KOMBINASI TABLET SESUAI KEBUTUHAN
GESTODENE DAN
ETHINLYESTRADIOL
7 LEVONORGESTROL TABLET SESUAI KEBUTUHAN
8 KOMBINASI TABLET SESUAI KEBUTUHAN
DROSPIRENONE DAN
ETHINLYESTRADIOL
9 KOMBINASI TABLET SESUAI KEBUTUHAN
ETHINLYESTRADIOL
DAN LYNESTRENOL
KONTRASEPSI SUNTIK
10 DMPA VIAL SESUAI KEBUTUHAN
11 KOMBINASI DMPA VIAL SESUAI KEBUTUHAN
DAN ESTRADIOL
KONTRASEPSI IMPAN
12 LEVONORGESTROL RODS SESUAI KEBUTUHAN
13 ETONOGESTEL RODS SESUAI KEBUTUHAN
KONTRASEPSI AKDR
14 IUD CU 1 380 A SET SESUAI KEBUTUHAN
15 IUD LEVONORGESTEL SET SESUAI KEBUTUHAN
KONDOM
16 KONDOM BUAH SESUAI KEBUTUHAN
OBAT KEGAWATDARURATAN DAN OBAT LAIN
17 OKSITOSIN INJ AMPUL SESUAI KEBUTUHAN
18 METILERGOMETRIN AMPUL SESUAI KEBUTUHAN
INJ
19 MGSO4 40% INJ AMPUL SESUAI KEBUTUHAN
20 KALIUM GLUKONAT AMPUL SESUAI KEBUTUHAN
INJ
21 NIFEDIPIN/AMLODIPIN SESUAI KEBUTUHAN
22 METILDOPA SESUAI KEBUTUHAN
23 VIT A DOSIS TINGGI SOFTGEL SESUAI KEBUTUHAN
24 VIT K 1 INJ AMPUL SESUAI KEBUTUHAN
25 SALEP MATA TUBE SESUAI KEBUTUHAN
GENTAMICIN
BAHAN HABIS PAKAI
1 ALKOHOL SESUAI KEBUTUHAN
2 CAIRAN DESINFEKTAN SESUAI KEBUTUHAN
3 KAIN STERIL SESUAI KEBUTUHAN
4 KAPAS SESUAI KEBUTUHAN
5 KASA NON STERIL SESUAI KEBUTUHAN
6 KASA STERIL SESUAI KEBUTUHAN
7 LIDI KAPAS STERIL SESUAI KEBUTUHAN
8 MASKER SESUAI KEBUTUHAN
9 PODOFILIN TINCURA SESUAI KEBUTUHAN
25%
10 SABUN SESUAI KEBUTUHAN
TANGAN/ANTISEPTIC
11 BENANG CROMIC SESUAI KEBUTUHAN
CATGUT
12 GELANG BAYI SESUAI KEBUTUHAN
13 INFUS SET DEWASA 2 SET
14 INFUS SET DENGAN 2 SET
WING NEEDE UNTUK
ANAK DAN BAYI NO 23
DAN 25
15 JARUM JAHIT SESUAI KEBUTUHAN
16 KANTONG URIN SESUAI KEBUTUHAN
17 KATETER FOLEY SESUAI KEBUTUHAN
DEWASA
18 PEMBALUT SESUAI KEBUTUHAN
19 PENGIKAT TALI PUSAT SESUAI KEBUTUHAN
20 PLESTER SESUAI KEBUTUHAN
21 SABUN CAIR SESUAI KEBUTUHAN
22 SARUNG TANGAN SESUAI KEBUTUHAN
23 SARUNG TANGAN SESUAI KEBUTUHAN
PANJANG