Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

BAKTI KARS

DATA MENOLAK ANJURAN MEDIS

Unit Kerja

Nama staf RS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

Tanggal lahir

Nomor rekam medis

Anjuran yang ditolak:

Tanggal Jam

Alasan penolakan:

Anda mungkin juga menyukai