Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Lidia Mispita, Amd.Keb
2. NIP : 19770718 200604 2 006
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan ( Mahir )
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Natar, 18 Juli 1977
7. Pendidikan terakhir : D3 Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : UPTD Puskesmas Karya Penggawa
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Karya Penggawa
c. Alamat instansi kerja : Jln Lintas Krui Bengkulu Pekon Way
Sindi Hanuan
d. Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
e. Provinsi : Lampung
f. Nomor telp instansi kerja :-

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Karya Penggawa, 07 Agustus 2023

Peserta Uji Kompetensi

Lidia Mispita, Amd.Keb

NIP. 19770718 200604 2 006

Mengetahui,

Kepala
UPTD PKM Karya Penggawa Kasubbag TU PKM Karya Penggawa

Dr. YUSUF FIRMANSYAH DIAN FITRIA, S.ST

NIP. 19911031 201903 1 008 NIP. 19730117 199202 2 001