LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : DOREBARA

KECAMATAN : DOMPU
KABUPATEN/KOTA : DOMPU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 520/028/DBR/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Muhammad Fauzan

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Kalimbu Podu, 25 September 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
8. Alamat : Rt/Rw ; 007/004 Dusun. Dorebara Utara
Desa. Dorebara Kec. Dompu
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
10. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : M. Said
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5205013112620075
Tempat dan tanggal lahir : Dompu, 31 Desember 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensionan
Alamat : Rt/Rw ; 007/004 Dusun. Dorebara Utara
Desa. Dorebara Kec. Dompu
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : St. Aminah
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5205013112650061
Tempat dan tanggal lahir : Bima, 13 Desember 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Rt/Rw ; 007/004 Dusun. Dorebara Utara
Desa. Dorebara Kec. Dompu

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dorebara, 23 Juni 2023
Kepala Desa Dorebara

SYAIFUL
Niap. 01102010223