PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI II
Jalan Robusta Blok Q No:10 Rt:02 Rw:06 Pondok Kopi
Telepon: 021-8660 0644 Email: Puskesmaspondokkopi2@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

Jakarta, 1 Agustus 2018

Nomor : 66/PK II/07/08 Kepada Yth,

Lampiran : 1 Lembar Lurah Pondok Kopi
Hal : Permohonan Peminjaman RPTRA Arabika Di tempat
RW 05 Pondok Kopi

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan “Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM)” di wilayah Kelurahan Pondok Kopi, yang akan dilaksanakan pada:

Hari / Tanggal : Kamis, 2 Agustus 2018

Waktu : 09.00 WIB s.d Selesai

Tempat : RPTRA Arabika RW 05

Maka dengan ini, kami memohon kepada bapak/ibu untuk dapat memberikan izin
peminjaman tempat berupa RPTRA Arabika untuk terlaksananya kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas izin dan perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat saya
Kepala Puskesmas Kelurahan
Pondok Kopi II

drg. Ginta Reni

NIP. 196206141989012001

1.
 JADWAL KEGIATAN
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI
1 DAN 2 AGUSTUS 2018

N R
TANGGAL PETUGAS PENDAMPING
O W
1 01 Agustus 2018 1 1. Desyca Rantyana
2. Nur Ike S

2 1. Ibu Erika
2. Anggita Hapsari

7 1. Sri Murwati
2. Bunga Tanjung

3 1. Farah Ulfah
2. Nadya Caesa
3. Ibu Martini

10 1. Bapak Nurliyanto
2. Lisa Puji Astuti

11 1. Yusup
2. Amelia Rufaidah
3. Dewi Sulistyowati

2 02 Agustus 2018 4 1. Ibu Sri Murwati

2. Nadya Caesa
3. Lisa Puji Astuti

5 1. Ibu Martini
2. Anggita Hapsari
3. Nur Ike S

8 1. Ibu Erika
2. Desyca Rantyana
3. Yusup

9 1. bapak Nurliyanto
2. Farah Ulfah
3. Bunga Tanjung

6 1. Amelia Rufaidah
2. Dewi Sulistyowati

*Catatan

- perwakilan kader masing masing RW sebanyak 5 orang