PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Sukmara Kartawiria

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMAS ISLAM AN NUR

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Bekasi, 22-06-2022

Kepala Sekolah
SMAS ISLAM AN NUR

( Endang Sukmara Kartawiria )

NIP : -

halaman 1 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMAS ISLAM AN NUR

NPSN : 20253848
Bentuk Pendidikan : SMA
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK :
Alamat : JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG
Desa/Kelurahan : KALIABANG TENGAH
Kecamatan : Bekasi Utara
Kabupaten/Kota : Kota Bekasi
Propinsi : Jawa Barat
RT : 4
RW : 4
Nama Dusun : ANNUR
Kode Pos : 17122
Lintang : -6.206400000000
Bujur : 107.013200000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : -
Tanggal SK :
Rekening BOS : 0015876360100
Nama Bank : BPD JABAR BANTEN...
Nama KCP/Unit : BPD JABAR BANTEN CABANG -BEKASI...
Atas Nama : SMAISLAMANNUR...
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 88971941
Nomor Fax : -
Email : smaiannur@yahoo.co.id
Website : http://dapodikmen.com

halaman 2 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SMAS ISLAM toilet 1 2 2 2021-08-25
Perempuan AN NUR 19:15:45
2 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SMAS ISLAM toilet 1 2 2 2021-08-25
Perempuan AN NUR 19:15:45
3 Ruang TU Bangunan SMAS ISLAM Ruang TU 1 3 2 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
4 Laboratorium Komputer Bangunan SMAS ISLAM R. Lab Kom 1 9 8 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
5 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SMAS ISLAM toilet 1 2 2 2021-08-25
Laki-laki AN NUR 19:15:45
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMAS ISLAM RK. 02 1 9 8 2022-01-31
AN NUR 18:25:12
7 Ruang Kepala Sekolah Bangunan SMAS ISLAM R. Kepsek 1 3 2 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
8 Kamar Mandi/ WC Bangunan SMAS ISLAM toilet bersama 1 2 2 2021-08-25
Bersama AN NUR 19:15:45
9 Laboratorium Biologi Bangunan SMAS ISLAM Laboratorium Biologi 1 9 8 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
10 Ruang Konseling/ Bangunan SMAS ISLAM Ruang BK 1 9 8 2019-09-27
Asesmen AN NUR 11:24:26

halaman 3 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
11 Ruang Perpustakaan Bangunan SMAS ISLAM Ruang Perpustakaan 1 8 9 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
12 Ruang OSIS Bangunan SMAS ISLAM Ruang OSIS 1 3 3 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
13 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SMAS ISLAM toilet 1 2 2 2021-08-25
Laki-laki AN NUR 19:15:45
14 Laboratorium Kimia Bangunan SMAS ISLAM Laboratorium Kimia 1 9 8 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
15 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMAS ISLAM RK. 03 1 9 8 2022-01-31
AN NUR 18:25:12
16 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMAS ISLAM RK. 01 1 9 8 2022-01-31
AN NUR 18:25:12
17 Laboratorium Fisika Bangunan SMAS ISLAM Laboratorium Fisika 1 9 8 2019-09-27
AN NUR 11:24:26
18 Ruang Guru Bangunan SMAS ISLAM R. Guru 1 9 8 2019-09-27
AN NUR 11:24:26

halaman 4 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 ABD L 321602070 Guru Mapel Guru Honor 1993-08-07 Ya 2022-02-20
ROHMAN 8930007 Sekolah 21:30:04
2 Fairuz, S. L 327503130 164575966 Guru Mapel GTY/PTY 1981-03-13 Tidak 2020-11-02
Pdi 3810020 0300132 17:46:33
3 Endang L 327501010 213373863 Kepala GTY/PTY 1960-08-01 Ya 2022-03-08
Sukmara 8600026 9200043 Sekolah 21:26:47
Kartawiria
4 Halla P 327503460 Guru Mapel GTY/PTY 1991-01-06 Ya 2022-02-14
Astika, S. 1910009 21:29:26
Pd
5 Rasyiwan R L 321606011 153373563 Guru Mapel GTY/PTY 1956-12-01 Tidak 2022-04-24
2560010 6200013 17:29:15

halaman 5 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 X MIPA Kelas 10 RK. 01 ABD ROHMAN Kurikulum SMA 2022-01-31
2013 MIPA 18:25:14
2 XI MIPA Kelas 11 RK. 02 Halla Astika, S. Pd Kurikulum SMA 2022-01-31
2013 MIPA 18:25:14
3 XII MIPa Kelas 12 RK. 03 Endang Sukmara Kurikulum SMA 2022-01-31
Kartawiria 2013 MIPA 18:25:14

halaman 6 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 ADE IQLIMA P 2004-10-18 Sarinah 327503581 008381716 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
ANGGRAINI Harahap 0040008 6 15:30:05
2 AFINA ALFAZA P 2005-10-29 Santi 327503691 005927661 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
Fitrianna 0050012 3 15:30:05
3 ALDY RAHMAT ILHAM L 2005-07-30 ASNIATI 321602300 005926641 Kelas 10 X MIPA 2021-09-26
7050003 8 17:42:34
4 AMEYLIA NATASYA P 2006-05-09 Yeni 327503490 006840609 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
Prawito 5060006 0 15:30:05
5 ANGELA P 2006-04-17 Farida 327503571 006483575 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
KHAERUNNISA 4020017 4 17:42:31
6 ARTHIKA INDRIANI P 2005-12-21 Maryamah 327501611 005386938 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
2050006 0 17:42:31
7 BAIHAQI ASSYARIF L 2004-09-13 Dirma 317501130 004814420 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
Apreni 9041001 1 17:42:31
8 Chika Nurhafidzah P 2006-06-13 Cici 327503530 006210205 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
Angela Ekowati 6060009 0 15:30:05
9 Dian Ardiansyah L 2006-03-09 Yati 320816090 006826759 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
3060002 7 15:30:05
10 DINDA QOSIMAH P 2005-09-15 WINARNI 327503550 005717197 Kelas 10 X MIPA 2021-08-31
SEPTIANY 9050009 5 15:38:01
halaman 7 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 ERLANGGA SETIAWAN L 2006-04-29 SRI 317108290 006923168 Kelas 10 X MIPA 2021-10-15
NURENI 4060003 4 17:28:12
12 Faiz Rabbani L 2005-11-15 Teti 317305151 005698883 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
Puspita 1050001 8 15:30:05
13 FIANI UNGU KHAIRAH P 2006-04-18 MURNI 317401580 006965296 Kelas 10 X MIPA 2021-08-31
WAHYUNI 4060003 0 15:38:01
14 HALUM ADINDA PUTRI P 2006-02-13 IMELDA 327506530 006766867 Kelas 10 X MIPA 2021-08-31
NUR MUTIA 2060003 4 16:37:16
RAHMAWAT
I
15 Hilda Aqilah Rahma P 2006-02-12 NOER 327503520 006870108 Kelas 10 X MIPA 2021-08-26
Rosidi ROHMAH 2060006 8 15:29:51
16 KESYA DWI P 2006-06-22 ATIKOH 321602620 006431863 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
KHOIRUNNISA 2060001 7 13:43:02
17 Khilya Rahman P 2006-07-20 Husnul 327506600 006699031 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
Chotimah 7060001 1 17:42:31
18 Khoirul Fajar L 2006-07-05 Kasnah 327503050 006665380 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
7060004 0 15:30:05
19 MIFTAHUL JANNAH P 2005-01-19 RINI 327503590 005287451 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
SUMIATI 1050012 4 17:42:31
20 MOCHAMAD IHSAN L 2006-03-04 ERNA 327503040 006502031 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
RIANSYAH LIYANA 3060011 0 17:42:31
21 MUHAMMAD RAJA L 2006-05-21 NURMAYA 327503210 006654185 Kelas 10 X MIPA 2021-09-01
halaman 8 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
FIRDAUS NA 5060003 1 17:42:31
22 NAUFAL AHMAD L 2005-08-04 SUKARTINI 327503040 005909639 Kelas 10 X MIPA 2021-08-31
NAWAWI 8050013 7 15:38:01
23 NUR ARSY ASMARANI P 2006-11-11 SUMIATI 327502511 006696682 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
AZIZAH 1040009 2 15:30:05
24 RIDWAN MAULANA L 2006-04-19 ARMIATI 130602190 006448656 Kelas 10 X MIPA 2021-08-31
SURTI 4060006 2 15:38:01
25 TIYA SHOLIHATI P 2005-12-02 MINAR 327508421 005777505 Kelas 10 X MIPA 2021-11-17
2050001 4 17:27:13
26 YASMIN NABILA P 2005-08-25 SELLY 317503650 005589534 Kelas 10 X MIPA 2021-08-30
SALMA ARIESSINA 8050007 2 15:30:05
27 YULIANA INTAN PUTRI P 2007-07-05 IRYANI 180609450 007389404 Kelas 10 X MIPA 2021-09-06
7070001 7 17:42:14
28 Abdillah Al-Faqih L 2005-05-11 Masitha 327503110 305484916 Kelas 11 XI MIPA 2021-08-26
Junus 5050010 9 15:29:51
29 Dania Salsabilah P 2005-07-12 Ita Irawati 317203520 005565643 Kelas 11 XI MIPA 2021-08-26
Azzahra 7050002 8 15:29:51
30 Lulu Dewi Rahmania P 2005-08-03 Rofikoh 327503430 005241827 Kelas 11 XI MIPA 2021-08-26
8050013 2 15:29:51
31 LUTFIAH KHAIRANI P 2005-08-26 ROGAYA 327503660 005461317 Kelas 11 XI MIPA 2021-08-26
8050001 0 15:29:51
32 Maya Febriyanti L 2005-02-25 AMELIA 327501650 972437886 Kelas 11 XI MIPA 2021-08-26

halaman 9 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
2050009 1 15:29:51
33 MUQIATNI SUGI P 2005-11-10 Nurseha 321602501 005361154 Kelas 11 XI MIPA 2021-08-26
ANGGRAINI 1050007 5 15:29:51
34 ANINDYA PUTRI P 2004-07-13 Ninu Dwi 317103530 004701807 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
SUDARWAN Pratiwi 7041001 9 15:29:51
35 ANINDYA ZULFANI P 2004-01-30 IKA 317202700 004451169 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
WINARNI 1041001 4 15:29:51
36 Arfyansyah Yudha L 2004-06-06 Endang 321602060 004594020 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Prastyo Trissuma 6040001 2 15:29:51
Witati
37 AULIFIA PUTRI P 2003-04-04 Rastinah 332815440 003361186 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
ZAHRANI 4030012 5 15:29:51
38 BASILIO IGNACIO L 2004-09-19 JULIA 327503190 004290595 Kelas 12 XII MIPa 2022-05-17
SACHIO AMINULLOH APRIANI,SE 9040007 2 09:29:40
39 Britania Szunami P 2004-12-26 Elly 327803661 004959542 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Sumarny 2040005 7 15:29:51
40 Dede Irma Agustina P 2004-08-19 Siti 327503590 004137459 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Komariah 8040012 8 15:29:51
41 Dini Khoirunisa P 2002-12-12 Nurhayati 321602201 004230254 Kelas 12 XII MIPa 2022-04-27
1090005 1 21:29:19
42 Farel Alfareza L 2003-12-01 Rosmanita 327501011 003731541 Kelas 12 XII MIPa 2022-01-18
2030004 1 17:29:26

halaman 10 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
43 Fashih Nur Huda L 2002-09-06 Rini Eko 327506060 002759504 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Wati 9020008 8 15:29:51
44 FITTO L 2003-12-07 RATNA 327506071 003623483 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
FATHURRAHMAN YUNINGSIH 2030003 4 15:29:51
45 Meida Nurjanah P 2002-05-02 Sita 320718420 002747719 Kelas 12 XII MIPa 2022-02-10
Hasnah 5020007 5 17:29:33
46 Muhamad Jaelani Asy' L 2004-06-11 Enung 321605110 004598638 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Ary Nurbasari 8040008 3 15:29:51
47 Muhamad Septa Rubi L 2003-09-07 Rita 321602070 003395359 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Yastudining 9030004 2 15:29:51
sih
48 Muhammad Fadillah L 2003-09-19 Suniti 317202190 004813505 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
8030008 9 15:29:51
49 Muhammad Faqih Zaki L 2004-07-20 Nilawati 327503200 004169462 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Dawam 7040009 8 15:29:51
50 NESYA ALAYYA P 2004-02-23 ALMH. 327503630 004249849 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
FADILAH NURHUDA 2040004 1 15:29:51
KUSNIDAYA
TI
51 Retno Widiastutik P 2004-09-29 Kusjumiati 181103690 304316877 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
9040004 3 15:29:51
52 RISTA AULIA P 2004-05-24 JUMROAH 332707640 004200931 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
5040106 5 15:29:51
halaman 11 dari 12
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AN NUR
NPSN 20253848, JL. KH. MUCHTAR TABRANI 51 KALIABANG, Kecamatan Bekasi Utara
Kota Bekasi - Jawa Barat. Telp 88971941, Fax -, Email smaiannur@yahoo.co.id

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
53 SAVERO DAFFA L 2004-04-25 SITI 321618250 004305875 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
MAHASIDAYA ROHYANA 4040007 3 15:29:51
54 SEFINA RAI TANTYA P 2004-05-31 NENG YETI 327503710 004169423 Kelas 12 XII MIPa 2022-05-14
5040007 3 13:29:44
55 TAUFIK ABDUL AZIS L 2003-09-02 Yuyun 327501020 003531329 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
Aisyah 9030001 4 15:29:51
56 WIA AMELIA P 2004-06-24 WIWIN 321010640 004337467 Kelas 12 XII MIPa 2021-08-26
FADHILAH HARIFIN CARWINAH 6040001 1 15:29:51

halaman 12 dari 12