PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI
Terusan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSNAFIA
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : KB AL MIRZA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Pesisir Selatan, 29-11-2023

Kepala Sekolah
KB AL MIRZA

( GUSNAFIA )
NIP : null

halaman 1 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI
Terusan

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : KB AL MIRZA

NPSN : 69771862
Bentuk Pendidikan : KB
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 570/21/DPMPPTSP-PS/KB/X/2020
Tanggal SK : 2020-10-19
Alamat : KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI
Desa/Kelurahan : BARUNG BARUNG BALANTAI
Kecamatan : Kec. Koto XI Terusan
Kabupaten/Kota : Kab. Pesisir Selatan
Propinsi : Prov. Sumatera Barat
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun :
Kode Pos : 25654
Lintang : -5.443757
Bujur : 114.421127
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 14
Tanggal SK : 2020-09-09
Rekening BOS : 04020210074322
Nama Bank : BPD SUMATERA BARAT
Nama KCP/Unit : KANTOR KAS TARUSAN
Atas Nama : 69771862 KB AL MIRZA
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 081266122422
Nomor Fax :
Email : paudalmirza.pessel@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan KB AL MIRZA WC GURU 1 2 2 2021-02-14T23:
Perempuan 25:30.913000
2 Ruang Kepala Sekolah Bangunan KB AL MIRZA KEPSEK 1 2 2 2021-02-14T23:
25:30.910000
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan KB AL MIRZA KELAS A 1 4 3 2021-02-14T23:
25:30.923000
4 Bilik Guru Perempuan Bangunan KB AL MIRZA bilik perempuan 1 2 2 2023-09-09T18:
52:08.463000
5 Ruang Perpustakaan Bangunan KB AL MIRZA Ruang Pustaka 1 3 2 2021-02-14T23:
25:30.917000
6 Ruang Ibadah Bangunan KB AL MIRZA Ruang Ibadah 1 2 3 2021-02-14T23:
25:30.927000
7 Ruang Guru Bangunan KB AL MIRZA RUANG GURU 1 2 2 2022-06-29T00:
41:44.837000
8 Ruang Teori/Kelas Bangunan KB AL MIRZA KELAS B 1 5 4 2021-09-05T19:
33:18.153000
9 Ruang Serba Guna/Aula Bangunan KB AL MIRZA BERBAGAI MACAM 1 5 6 2022-06-29T00:
41:44.823000

halaman 3 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 ROSI SISKA P 130107660 Guru Mapel GTY/PTY 1996-03-26 Ya 2023-08-05
HANDAYAN 3970002 T19:16:08.
I 147000
2 GUSNAFIA P 130107460 Kepala GTY/PTY 1969-08-06 Ya 2023-08-05
8690005 Sekolah T19:16:08.
147000

halaman 4 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 A KB KELAS A ROSI SISKA HANDAYANI Kurikulum 2013 2023-08-05
T19:16:08.
147000
2 B KB KELAS B GUSNAFIA Kurikulum 2013 2023-08-05
T19:16:08.
147000

halaman 5 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 AYURA QALISTA PUTRI P 2018-12-09 MEGA 130107491 318695585 KB A 2023-08-08
PUTRI 2180003 6 T13:30:39.
YANTI 500000
2 MUHAMMAD ADHYFAL L 2019-10-24 AFIFAH 130107241 319282346 KB A 2023-08-08
INDAH 0190003 1 T13:30:39.
YANTI 500000
3 ANNASYA P 2017-10-10 NELLY 130107500 317371057 KB B 2023-09-09
FATHYYATURAHMA SUSANTI 9170002 0 T20:30:07.
937000
4 ZHIAN DWI HARYANTO L 2018-06-23 SIPRIMA 130107230 318600360 KB B 2023-03-16
YENI 6180001 1 T16:19:31.
793000
5 NAZWA AFIYANITA P 2017-11-06 SEPTI 130107461 317690978 KB B 2023-08-10
SOFIA 1170002 5 T13:30:27.
ANITA 063000
6 ZHURY RAMADANI P 2018-05-22 EPI 130107620 318969572 KB A 2023-09-09
HASANAH SUSANTI 5180001 5 T20:30:07.
937000
7 AZIFA NAQQIYA P 2019-03-12 HAJLI 130107520 316124828 KB B 2023-03-16
YUNESTI 3190001 5 T16:19:31.
793000
halaman 6 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
8 IQWAN KHAIRAN L 2017-09-19 NOVI 130107190 317782666 KB B 2023-03-16
NOVER MARLINA 9170001 8 T16:19:31.
793000
9 ZHIDAN ALFARISQI L 2020-04-07 SISRI 130107070 320399543 KB A 2023-08-10
IRAWAN RAHAYUNI 4200001 4 T13:30:27.
063000
10 RAFKHA RAMADHAN L 2017-06-11 MORALISA 130107110 317751090 KB B 2023-09-09
6170002 9 T20:30:07.
937000
11 AIZA QAIDATUL AL P 2018-05-10 RIKA 130107500 318706333 KB B 2023-08-10
AFRA PERMATA 5180002 0 T13:30:27.
SARI 063000
12 ARSYAD HAZIQ L 2018-05-10 MONICHA 130107100 318830903 KB A 2023-08-08
SYAUQI CATRIANIS 5180002 9 T13:30:39.
500000
13 KHAIRA RAYANA AZ P 2019-05-08 RIKA 130107480 319819555 KB A 2023-08-08
ZAHRA PERMATA 5190001 7 T13:30:39.
SARI 500000
14 IBRAHIM GARDIORA L 2018-07-24 ANDIRA 130107240 318849330 KB A 2023-08-08
OKTAFIOLA 7180001 3 T13:30:39.
500000
15 FATIMAH AZZAHRA P 2017-12-14 MARINI 130107541 317089291 KB B 2023-03-16
2170001 7 T16:19:31.
793000
halaman 7 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
16 MUHAMMAD L 2019-08-20 ELVI 130107200 319298201 KB B 2023-03-16
ATHALLAH ARSYAD MULYA 8190001 9 T16:19:31.
793000
17 FURQAN ALDARIZI L 2017-08-17 FERA 130107170 317041367 KB B 2023-08-10
KUMALA 8170001 7 T13:30:27.
SARI 063000
18 ANUGERAH L 2020-04-29 FERA 130107290 320567734 KB B 2023-08-10
RAMADHAN KUMALA 4200001 3 T13:30:27.
SARI 063000
19 JIHAN RAMADHANI P 2020-04-29 FERA 130107690 320517508 KB A 2023-08-10
KUMALA 4200001 4 T13:30:27.
SARI 063000
20 ALFATIH RAFSYA L 2017-07-25 MELIYA 130107250 317938988 KB B 2023-08-08
MELIADI TIRTA 7170003 6 T13:30:39.
KUMALA 500000
21 QIANA NAFEEZA P 2019-06-28 INDRA 130107680 319913676 KB A 2023-08-08
YENI 6190003 0 T13:30:39.
500000
22 MUHAMMAD ARZAN L 2018-08-24 ERLINA 130107240 318784822 KB A 2023-08-08
ABQARI 8180001 0 T13:30:39.
500000
23 ZHERINA HANIFA P 2019-11-03 SIPRIMAYE 130107431 319249330 KB A 2023-09-10
HARYANTO NI 1190001 1 T00:30:07.
377000
halaman 8 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
KB AL MIRZA
NPSN 69771862, KOTO SURAU LUA BARUNG-BARUNG BELANTAI, Kecamatan Kec. Koto XI Terusan
Kab. Pesisir Selatan - Prov. Sumatera Barat. Telp 081266122422, Fax null, Email paudalmirza.pessel@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
24 ALIKA PUTRI MELIADI P 2018-08-27 MELIYA 130107670 318742028 KB B 2023-08-08
TIRTA 8180004 7 T13:30:39.
KUMALA 500000
25 MUHAMMAD L 2019-07-21 USMIRA 130107210 319696866 KB A 2023-08-08
FAIZATUL YENI 7190001 6 T13:30:39.
500000
26 ARJUNA NAUFAL L 2019-06-30 SILVIA ERI 130107300 319036397 KB A 2023-09-09
HAKIM YANCE 6190001 8 T20:30:07.
937000
27 SHIZA ALMAQHVIRA P 2019-07-18 VERA 130107580 319020953 KB A 2023-08-08
VIONITA 7190001 3 T13:30:39.
500000
28 ALONA ENKA P 2018-03-19 RIKA 130107590 318996146 KB B 2023-08-08
AFRIANI 3180002 8 T13:30:39.
500000
29 WAHYU DZUHARI L 2019-05-15 SURYANTI 130107150 319134363 KB A 2023-08-08
RAMADHAN 5190002 3 T13:30:39.
500000

halaman 9 dari 9