‘SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ATIKA MANDASARI Tempav/Tanggal Lahir : TL. MELANO, 11 OKTOBER 1992 Agama ISLAM Alamat + JL KESEHATAN RT/RW:001/000 DESA TELUK MELANO KEC SIMPANG HILIR KAB. KAYONG UTARA KALIMANTAN BARAT KODE POS 78853 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhenttikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politi praktis; dan ah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara Bersedia ditempatkan di seluruh wil lain yang ditentukan oleh Pemerintah. i ini bersedia dituntut di Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya a : pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil aih oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemnvataan saya tidak benar. Teluk Melano , 24 Januari 2023 ATIKA MANDASARI