PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :

1. Identitas Akseptor
a. Inisial Klien :
b. Umur :
c. Status Perkawinan :
d. Tekanan Darah : mmHg

2. Jumlah Anak:

N TIPE KEADAAN
TGL LAHIR/ UMUR JENIS KELAMIN
O PERSALINAN SEKARANG

3. Alasan Datang Ke Klinik :

4. Menstruasi Terakhir Tanggal :

5. Lama Perkawinan :
6. Masalah Untuk Hamil :
7. Masalah Dalam Kehamilan :
8. Masalah Setelah Melahirkan :
9. Apakah Pernah Memakai Alat Kontrasepsi Sebelumnya :

10. Adakah Masalah Dengan Menggunakan Metode Tersebut ?

11. Riwayat Sosial

12. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

13. Alat Kontrasepsi yang direncanakan untuk dipakai oleh akseptor :

14. Tingkat Pengetahuan Akseptor Tantang Metode Kontrasepsi Yang Digunakan :

15. Pemeriksaan Fisik :

 ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA
Nama Akseptor : Umur :

NO/ DX KEPERAWATAN &

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
tgl DATA PENUNJANG
 IMPLEMENTASI
Nama Akseptor : Umur :

NO Hari/Tgl/
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX Jam