SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :Andri Persadanta Sembiring Meliala
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1802172007970003
Alamat ‘Jl.Mesjid No 52 Medan Kelurahan Cinta Damai
Jenjang pendidikan :SMA
Program Studi / Jurusan AIPA
Jabatan yang ditamar :Penjaga Tahanan
Nomor telepon / HP 1081378169858
Alamat e-mail Andripersadanta1997@gmail.com
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
‘Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPK), prajurit Tentara Nasional
Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri), Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4, Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Por, dan siswa sekolah ikatan
dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat poliik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi teriarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status
badan hukumnya;
7. Memilki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifkasi pendidikan sesuai persyaratan
jabatan;
‘Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar:
Tidak memilki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
0. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh
Indonesia;
11, Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan
pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah
instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
12, Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesual dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh
dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
aoe
Apabila salah satu pemyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak
‘sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan
akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatakkan keputusan
pengangkatan CPNS.
Medan, 02 Oktober 2023
Tiegeragyg Yang membuat pemyataan,
ee
i006:
aa
andr persadanta sembiring
Gatatan:
Unutan nomor ot atas wal urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada poin yang tidak termuat maka peserta