Nama Perusahaan : Dilakukan pada tgl. : Pukul : Pemegang Kas :
A. SISA UANG KAS MENURUT BUKU KAS
1. Sisa menurut buku kas pada tgl 2. Mutasi Jumlah Debet - Jumlah Kredit - - 3. Sisa buku kas Rp - 4. Pemasukan yang belum dibukukan - 5. Pengeluaran yang belum dibukukan -
Jumlah sisa uang kas menurut buku Rp -
B. UANG DALAM KAS
1. Uang tunai a. Uang Kertas @ Rp 100.000 Rp - @ Rp 50.000 Rp - @ Rp 20.000 Rp - @ Rp 10.000 Rp - @ Rp 5.000 Rp - @ Rp 2.000 Rp - Rp - b. Uang Kecil (Logam) Logam @ Rp 1.000 Rp - Logam @ Rp 500 Rp - Logam @ Rp 200 Rp - Logam @ Rp 100 Rp - Logam @ Rp 50 Rp - Rp - 2. Surat - surat berharga (securities) - 3. Lain-lain (bon-bon yang belum diperhitungkan) -
Jumlah uang dalam kas Rp -
C. Selisih uang kas KELEBIHAN/KEKURANGAN Rp -
Dibuat dan diperiksa: Penanggung jawab Mengetahui dan menyetujui