BUKU PENGHUBUNG

SISWA / SISWI – GURU –

DAN ORANGTUA
DAFTAR ISI :

1. SAMBUTAN KEPALA SMPIT DARUL

MUTTAQIEN

2. SAMBUTAN BIDANG KESISWAAN

3. SAMBUTAN GURU BK (KONSELOR)

4. TATA TERTIB SMPIT DARUL MUTTAQIEN

5. KETENTUAN TERLAMBAT DAN

ALPA / BOLOS

6. ALUR PENANGANAN SISWA YANG

MENGALAMI MASALAH

7. DATA PRIBADI SISWA (CUMMULATIVE

RECORD)

8. STATUS KONSELING

9. CATATAN KEJADIAN

SAMBUTAN KEPALA
SMPIT DARUL MUTTAQIEN
 Segala puji hanya bagi Allah. Shalawat dan Salam semoga dilimpahkan atas
Rasulullah, keluarga serta sahabat dan mereka yang menyeru dengan seruannya serta
berpedoman dengan petunjuknnya
Alhamdulillah, buku penghubung ini dapat kami laksanakan. Buku ini
dimaksudkan sebagai alat kontrol segala aktifitas anak-anak kita, serta sebagai sarana
komunikasi diantara guru dan wali murid
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu penyelesaian buku
penghubung ini kami ucapkan terima kasih

Parung, ……Juli 2016

Kepala SMPIT DARUL MUTTAQIEN

(Achyar, S.Sos.I)

SAMBUTAN BIDANG KESISWAAN

SAMBUTAN GURU BK (KONSELOR)
SMPIT DARUL MUTTAQIEN
 Assalamualaikum Wr.Wb.

Melalui buku penghubung ini diharapkan kerjasama antara Sekolah (Guru dan
segenap karyawan) serta keluarga (orangtua/wali murid dan siswa) untuk memecahkan
persoalan-persoalan mengenai siswa agar lebih dapat meningkatkan prestasi belajar.
Diharapkan pula komunikasi timbal balik antara Sekolah dan keluarga dapat
terselenggara dengan sebaik-baiknya

Parung, 25 Juli 2016

Guru Bimbingan dan Konseling

Agustini Diah Pancawati, M.Pd.I

TATA TERTIB SISWA

SMPIT DARUL MUTTAQIEN
Jabon Mekar, Parung, Bogor
 TATA TERTIB SISWA/SISWI SMPIT DARUL MUTTAQIEN

1. Siswa datang ke sekolah tepat pada waktu yang telah ditentukan. Hadir 5 Menit
sebelum kegiatan belajar mengajar dimulai. KBM dimulai Pukul 07.00 WIB
2. Siswa memulai kegiatan KBM dengan berdoa, Mufrodat Bahasa Arab dan
English Vocabulary selama 15 Menit dibimbing oleh guru pembimbing yang
telah ditunjuk oleh Bidang Pengembangan Bahasa.
3. Berpakaian rapi dan sopan, sesuai ketentuan model yang ditetapkan oleh pihak
yayasan:
a. Senin : Putih Biru, kaos kaki putih, sepatu hitam
b. Selasa : Putih Putih, kaos kaki putih, sepatu hitam
c. Rabu : Putih Batik DM, kaos kaki putih, sepatu hitam
d. Kamis : Seragam Pramuka, kaos kaki putih, sepatu hitam
e. Jumat : Gamis Kotak dan Kemeja Putih (Siswi) dan Kemeja Koko Kotak
dengan celana putih, kaos kaki putih, sepatu hitam
4. Ketentuan model seragam:
a. Siswi : Kerudung (Putih dan Coklat), rok sepanjang mata kaki (Biru,
Putih, Coklat) dan Gamis (kotak-kotak), kemeja model tunik (dikeluarkan)
i. Untuk siswi, wajib menggunakan dalaman celana panjang, kaos
dalaman dan dalaman kerudung.
ii. Kaos Kaki : Panjang berwarna putih
b. Siswa : Celana Panjang model lurus (Biru, Putih, Coklat) dan kemeja pria
lengan panjang (putih), Kemeja Lengan Pendek (Batik DM) dan Kemeja
Koko (Kotak-kotak yang ditetapkan sekolah)
i. Khusus Kemeja Koko dikeluarkan
ii. Kemeja lainnya harus dimasukkan ke dalam celana dengan
menggunakan ikat pinggang
c. Model Ikat Pinggang : Yang berlogo OSIS
d. Model Sepatu : standard dan berwarna hitam
5. Siswa/siswi tidak menggunakan perhiasan berlebihan/mencolok: memakai
gelang, kalung.
6. Bagi siswi tidak boleh berhias berlebihan : menggunakan make up (pensil alis,
lipstik, maskara dll)
7. Bagi siswa tidak diperbolehkan bertindik (telinga/Lidah)
8. Bagi siswa tidak berambut panjang atau memakai model yang tidak sesuai standar
anak sekolah. Potongan rambut harus sederhana, tidak boleh diwarnai, kuku
pendek rapi dan selalu bersih
9. Tidak membawa senjata tajam dan barang berbahaya lainnnya
10. Tidak menggunakan, memiliki dan mengedarkan obat terlarang dan minuman
keras
11. Tidak membawa dan menghisap rokok di lingkungan sekolah dan sekitarnya.
12. Tidak menggunakan jaket/rompi/sweater dan/atau topi selama di lingkungan
sekolah, selain topi sekolah atau topi pramuka (saat jam Pramuka)
13. Memelihara kelengkapan sekolah
a. Tidak Mencoret-coret tembok, bangku, meja dan sarana prasarana lainnya
b. Tidak membuang sampah sembarangan
c. Tidak merusak sarana/prasarana sekolah: tembok, lemari, meja, kursi dan
alat pembelajaran dll
14. Tidak melakukan perbuatan tercela: pelecehan, kekerasan, penghinaan dll
15. Tidak merugikan dan menghilangkan atau mengambil hak/milik orang lain:
mencuri, memalak,menyembunyikan dll
16. Tidak membawa alat komunikasi/HP/Telepon selular
17. Tidak membawa benda-benda yang tidak diperlukan di sekolah, kecuali untuk
keperluan belajar
18. Tidak membawa buku-buku yang terlarang: komik/majalah bergambar
pornografi, dll
19. Wajib mengikuti kegiatan ekstra kurikuler
20. Menghormati teman-teman dari sekolah atau luar sekolah
21. Menghormati semua personil sekolah (guru, staff TU, OB, Kepala Sekolah dll)
22. Tidak boleh memposting foto/gambar/kata-kata yang tidak sopan di media
apapun.
23. Mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan tertib dan tekun
24. Dilarang membawa sepeda motor atau sepeda ke sekolah
25. Dilarang mengendarai sepeda motor atau mobil ke sekolah
26. Siswa yang sudah 3 (tiga) kali terlambat dalam 1 (satu) bulan, Orangtuanya akan
dipanggil ke sekolah
27. Jika siswa tidak masuk sekolah siswa harus memberitahukan secara tertulis
kepada Wali Kelas melalui Guru Piket
28. Siswa diwajibkan mengikuti Shalat Zhuhur dan Shalat Ashar berjama’ah
29. Siswa harus mengembangkan sikap menghormati guru, karyawan, tamu dan
sesama siswa lainnya
30. Siswa harus menciptakan kebersihan, menjaga dan memelihara keindahan
lingkungan sekolah
31. Siswa harus menjaga kebersihan WC / Toilet
32. Siswa harus menjaga nama baik diri sendiri, Orangtua, Guru-guru, Kepala
Sekolah, Karyawan dan semua pihak yang ada di sekolah
33. Harus mematuhi TATA TERTIB SEKOLAH
34. Bagi yang melanggar TATA TERTIB SEKOLAH akan dikenakan sanksi
KATEGORI DAN POIN PELANGGARAN

No Jenis Pelanggaran Poin Kategori

1. A. Keimanan dan Ketaqwaan Kepada Allah SWT

1. Pelanggaran Norma Susila dan Norma Agama: 50 Berat
Pacaran, Meninggalkan shalat wajib dan shalat
jumat dengan sengaja dll
2. Penggunaan, Kepemilikan dan Pengedaran
50 Berat
Narkoba dan Minuman Keras
3. Membawa buku/gambar/VCD/CD/porno
4. Mengikuti organisasi yang dilarang 50 Berat
50 Berat

B. Etika/Moral
1. Memiliki/Memakai Tatto
40 Berat
2. Bersolek, Berkuku panjang dan memakai
perhiasan berlebihan 5 Ringan
3. Mengancam sesama teman
4. Menghina/berbicara/bertindak tidak senonoh 30 Sedang
terhadap teman (pelecehan) 50 Berat
5. Menganiaya sesama teman (kekerasan fisik)
6. Mengancam, menghina, menganiaya, kepala
 sekolah, guru dan karyawan
7. Makan saat proses KBM 50 Berat
8. Mengganggu ketertiban saat proses KBM: 80 Sangat Berat
berisik, bercanda berlebihan, berlarian di kelas
5 Ringan
10 Ringan

2. A . Kesadaran Hukum
1. Membawa rokok 40 Berat
2. Menghisap rokok 50 Berat
3. Model rambut tidak sesuai ketentuan sekolah 10 Ringan
4. Seragam tidak sesuai ketentuan sekolah
15 Sedang
5. Melakukan pemerasan, pemalakan, pencurian
6. Memakai barang milik orang lain tanpa ijin 50 Berat
7. Merusak alat pendukung pembelajaran 20 Sedang
8. Membuat keonaran di dalam kelas 25 Sedang
9. Mencoret-coret tembok, meja, kursi, dll 20 Sedang
10. Membawa senjata tajam 30 Sedang
11. Membawa senjata api (pistol dll) 60 Berat
12. Memalsukan tanda tangan kepala sekolah,
100 Sangat Berat
guru, TU, orang tua
13. Membawa barang-barang yang mengganggu 85 Sangat Berat
proses KBM
14. Main kartu dan Berjudi/Bertaruh di sekolah 20 Sedang
15. Tidak mengikuti kegiatan yang ditentukan
sekolah 80 Sangat Berat
30 Sedang
B. Pelanggaran persatuan dan kesatuan sesama
muslim (Ukhuwah Islamiyah)
1. Terlibat perkelahian dengan teman sesama
siswa dalam satu sekolah
2. Terlibat perkelahian antar pelajar, antar 50 Berat
sekolah
80 Berat

3. A. Konsep Diri
1. Terlambat masuk sekolah 5 Ringan
2. Membolos, tidak mengikuti pelajaran tanpa 20 Sedang
ijin
3. Menyontek dan/atau memberi contekan saat
40 Berat
ulangan
4. Keluar kelas tanpa alasan
5. Tidak masuk tanpa keterangan 20 Sedang
6. Membawa telepon selular 30 Sedang
35 Sedang

B. Tanggung Jawab
1. Tidak melaksanakan tugas piket kelas
2. Membuang sampah sembarangan 10 Ringan
3. Mengerjakan PR di sekolah pada jam pelajaran 10 Ringan
lain 10 Ringan
4. Tidak mengerjakan PR
5. Tidak Menyelesaikan tugas yang diberikan 20 Sedang
guru 30 Sedang
6. Memakai jaket/rompi/sweater tanpa alasan
 10 Ringan

Catatan:
Bagi siswa/siswi yang melanggar peraturan akan diberikan sanksi dengan
mekanisme sebagai berikut:
1. Diberikan Teguran secara lisan
2. Membuat surat perjanjian yang ditandatangani oleh orang tua /Wali Murid dan
Wali kelas
3. Dilakukan pemanggilan orang tua melalui surat peringatan (I/II/III) dan
membuat surat perjanjian yang ditandatangani oleh Wali Kelas, Wakasek
Kesiswaan dan Orang tua
4. Dikembalikan ke Orang tua

Poin Maksimal per semester: 100

1. Poin 5 - 20 : Diperingatkan/Teguran Lisan
2. Poin 21 – 39 : Diberi Surat Peringatan Pertama
3. Poin 40 – 50 : Diberi Surat Peringatan Kedua
4. Poin 51 – 75 : Diberi Surat Peringatan Ketiga
5. Poin 76 – 100 : Dikembalikan ke orang tua

Pencatatan poin dilakukan oleh guru yang bersangkutan dengan kejadian dan
dilaporkan ke guru piket untuk ditindaklanjuti oleh bagian kesiswaan.
Sosialisasi tata tertib ini akan dikembalikan kepada Wali kelas masing-masing setelah
ditandatangani oleh siswa dan orang tua siswa. Sosialisasi tata tertib ini mohon
difotocopy sebelum dikembalikan ke sekolah untuk arsip orang tua

JENIS PENGHARGAAN UNTUK SISWA

SEKOLAH WAJIB MEMBERIKAN PENGHARGAAN (REWARD) KEPADA

SISWA/SISWI BERUPA PIAGAM PENGHARGAAN UNTUK BEBERAPA
KATEGORI BERIKUT INI

1. Juara I, 2, 3 di Kelas Tiap Semester berdasarkan nilai akademik

2. Juara 1, 2, 3 untuk perlombaan yang diselenggarakan sekolah
3. Juara Kelas Terbersih
4. Siswa terbaik , dengan kriteria berikut:
a. Tidak memiliki pengurangan poin
b. Nilai akademik relatif stabil
c. Tidak pernah absen mengikuti KBM, kecuali uzur syar’I yang dibuktikan
dengan surat dokter
d. Memiliki hafalan Al Qur’an sesuai target yang ditentukan sekolah
5. Juara Umum Siswa dengan nilai tertinggi di akhir tahun ajaran
6. Juara Umum Siswa dengan hafalan Al Qur’an terbaik

Ketentuan Sanksi Siswa Terlambat :

Terlambat dalam waktu :
 1 – 5 menit / 7.00 – 7.05 : Ikrar Pelajar, 3 Surat Pendek, langsung masuk kelas
masing-masing

 5 – 10 menit / 7.05 – 7.10 : Ikrar Pelajar, 3 Surat Pendek & Buat Rangkuman
Pelajaran jam I, masuk jam ke II

 10 – 15 menit / 7.10 – 7.15 : Ikrar Pelajar, 4 Surat Pendek, Buat Rangkuman

Pelajaran jam I & Shalat Dhuha, masuk jam ke II

 Lebih dari 15 menit : Ikrar Pelajar, 5 Surat Pendek, Buat Rangkuman Pelajaran jam I,
Shalat Dhuha & Orang Tua Dipanggil ke BK. Hari itu tidak boleh masuk kelas, tapi
tidak boleh pulang sebelum jam sekolah berakhir

Terlambat Yang Ke:

1, Sanksinya : Sesuai Ketentuan Yang

Sudah Berlaku

2, Sanksinya : Surat Perjanjian

3, Sanksinya : Panggilan Orang Tua & Surat Perjanjian

Ketentuan Sanksi Siswa Alpa / Bolos :

2 x alpa / bolos : Panggilan Orang Tua /Kunjungan Rumah &

Surat Pernyataan dan Surat Peringatan I

3 x alpa / bolos : Panggilan Orang Tua & Surat Peringatan II

Ditetapkan Tanggal 25 Juli 2016.

Akan ditinjau kembali apabila ada perubahan tertentu.

ALUR PENANGANAN SISWA YANG

MENGALAMI MASALAH
Langkah-langkah Penanganan Apabila Siswa Mengalami Masalah :

I. Diselesaikan oleh Bapak / Ibu Guru yang pertama kali menemukan masalah
siswa tersebut. Apabila dianggap telah terselesaikan, Siswa dikembalikan ke
kelasnya.
II. Apabila dianggap belum terselesaikan, dialihtangankan kepada Wali Kelas
Siswa tersebut. Apabila dianggap telah terselesaikan, Siswa dikembalikan ke
kelasnya.
III. Apabila dianggap belum terselesaikan, dialihtangankan kepada Guru
Pembimbing (Konselor). Apabila dianggap telah terselesaikan, Siswa
dikembalikan ke kelasnya.
IV. Apabila dianggap belum terselesaikan, dialihtangankan kepada Bidang
Kesiswaan. Apabila dianggap telah terselesaikan, Siswa dikembalikan ke
kelasnya.
V. Apabila dianggap belum terselesaikan, dialihtangankan kepada Kepala
Sekolah. Apabila dianggap telah terselesaikan, Siswa dikembalikan ke
kelasnya.
VI. Apabila dianggap tidak terselesaikan, maka langkah terakhir adalah
mengembalikan Siswa tersebut kepada Orangtua / Walinya.
DIAGRAM ALUR PENANGANAN SISWA YANG MENGALAMI MASALAH

Siswa yang mengalami Diselesaikan oleh Bapak / Ibu Guru yang Tidak Selesai Wali Kelas Siswa tersebut
masalah menemukan pertama kali

Tidak Selesai

Guru BK (Konselor) yang

Kelas Siswa tersebut SELESAI bertugas

Tidak Selesai
Tidak Selesai
Kepala Sekolah

Tidak Selesai Bidang Kesiswaan

Orangtua / Wali Siswa
 Pas Foto 3 x 4
BIODATA MURID
IDENTITAS PRIBADI SISWA
Nama Lengkap : …………………….. No. Induk : ……………..
Nama Panggilan : …………………….. Thn Pelajaran : 20…. / 20….
Tempat Lahir : ……………………. Tanggal Lahir : ………………..
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *
Agama : Islam
Kewarganegaraan : ………………………… Suku Bangsa : ………………..
Urutan Lahir : I / II / III / IV / …… *
Jumlah Saudara Kandung : ……….. Orang
Status Siswa Sebagai : Anak Kandung / Anak Yatim /Anak Piatu/Anak Yatim Piatu *
Jumlah Saudara Tiri : ……….. Orang
Jumlah Saudara Angkat : ……….. Orang
Bahasa Sehari – hari di rumah : ………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Telepon rumah & Kode Pos : …………………………../……………..
Tinggal Dengan : OrangtuaKandung/Saudara/Menumpang Pada Orang *

KETERANGAN KESEHATAN DAN JASMANI

Tinggi Badan : ……………… Cm, Berat Badan : ………………………. Kg
Golongan Darah : A / B./ AB / O *
Mata : Berkaca Mata / Tidak *
Jika Berkaca Mata : Silahkan isi tabel ini !
Kondisi Mata Kanan Kondisi Mata Kiri

Telinga : Normal / Ada kelainan *

Jika ada kelainan, sebutkan : ………………….
Ortopedi / Kelainan Tulang : Ada / Tidak Ada *
Jika ada kelainan, sebutkan : ………………….
Alergi terhadap sesuatu : Ada / Tidak Ada *
Jika ada, sebutkan : …………………..
Pernah Mengalami Kecelakaan : Pernah / Tidak Pernah *
Jika pernah, sebutkan : ………………………..
Penyakit Yang pernah Diderita :
No Nama Penyakit Tahun Lama Sakit Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
 KETERANGAN RIWAYAT PENDIDIKAN
A. Sekolah Asal
Nama SD / MI : …………………… No. Seri / Kode STTB :
………………..
Lamanya Belajar : ……………………
Nama SD / MI Lainnya: …………………… No. Seri / Kode STTB : ………………
Lamanya Belajar : ……………………
B. Pindah Sekolah
Asal SMP / MTs : ……………………….
Mulai di sekolah ini : ……………………….
Alasan Pindah : ……………………….

KETERANGAN ORANGTUA / WALI

No Data Orangtua / Wali Bapak Ibu
1. Nama
2. Tempat & Tanggal Lahir
3. Kewarganegaraan
4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan
6. Perkiraan Penghasilan Per Bulan + +
Alamat Tempat Tinggal &
7.
No. Telp (rumah & HP)

KETERANGAN JUMLAH SAUDARA

KANDUNG
No
Nama Tgl Lahir Hubungan Sekolah di Bekerja di
.
1.
2.
3.
4.
5.

KETERANGAN SAUDARA / FAMILI YANG

TINGGAL DI RUMAH
No
Nama Tgl Lahir Hubungan Sekolah di Bekerja di
.
1.
2.
3.
4.
5.

KETERANGAN POTENSI DAN MINAT

BELAJAR
Skor IQ : ………… menurut skala ……… berdasarkan tes pada tanggal
………….
Modalitas Belajar : …………………..Dominasi Otak : …………………..
Mata Pelajaran yang disenangi : a. ……………………….. karena …………………
b. ……………………….. karena …………………
c. ……………………….. karena …………………
Mata Pelajaran yang kurang disenangi :
a. ……………………….. karena …………………
b. ……………………….. karena …………………
c. ……………………….. karena …………………
Ektra kurikuler yang ingin diikuti : a. Pramuka
(Pilih salah satu dan tidak boleh b. Saman
lebih dari satu) c. Tae Kwon Do
d. OSIS (Organisasi Siswa Intra Sekolah)
e. Paskib
f. ………………………………………...
g. ………………………………………..
Cita – cita setelah tamat SMPIT Darul Muttaqien : (isi salah satu !)
a. MA …………………… karena ………………
b. SMU ………………….. karena ………………
c. SMK …………………. karena ………………
d. ………………………... karena ………………
Cita – cita yang diingin diraih, menjadi : ………………………
Kesulitan yang mungkin timbul dalam meraih cita-cita tersebut :
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………
Prestasi-prestasi yang pernah diraih :
No. Juara ke Nama Lomba Waktu Lokasi
1.
2.
3.
4.
5.

Rencana – rencana setelah diterima di SMPIT Darul Muttaqien :

a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………
Memiliki tempat / ruang / meja belajar sendiri : Ada / Tidak Ada *
Siapa yang bisa membantu kamu belajar ? (diisi oleh siswa)
a. ………………………………………. b. ………………………………………
Kapan biasanya kamu belajar di rumah ? (diisi oleh siswa, lingkari salah satu!)
a. Siang hari sepulang dari sekolah, jam …………… s/d jam …………..
b. Sore hari jam …………… s/d jam …………..
c. Malam hari jam …………… s/d jam …………..
d. Pagi hari jam …………… s/d jam …………..
e. Tidak Tentu
Berapa jam rata-rata kamu belajar dalam sehari ? ……………… jam
Kegiatan sehari-hari yang biasa dilakukan diluar jam sekolah ? (lingkari salah satu !)
a. Belajar b. Membaca majalah, koran, dsb
c. Mengerjakan PR d. Mendengarkan radio / menonton tv
e. Berkumpul dengan keluarga f. Bermain ke rumah teman
g. Bekerja h. Mengikuti les / kursus / ngaji
i. Olahraga j. Tidur
Apakah kamu mengikuti les privat / pelajaran tambahan di luar jam sekolah : Ya /
Tidak *
Jika Ya, Silahkan isi :
No. Pelajaran Les Tempat Les Waktu Les Hari Les
1.
2.
3.
4.
5.

Apakah saran-saran dari Bapak / Ibu terhadap MTsN Tangerang II Pamulang

sehubungan dengan proses pendidikan anak Bapak / Ibu Madrasah ini ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Tertanda
………………, …………
Siswa Ybs, Orangtua / Wali

(………………………) (………………………)
 STATUS KONSELING
I. IDENTITAS
1. No. Induk Siswa : ………………………………………..
1. Nama Siswa / Nama Panggilan : ………………………………………..
2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………….
3. Anak ke / dari sejumlah keluarga : ke …….. dari …………… bersaudara
4. Nama Orangtua / Wali : Ayah : ……………………………….
Ibu : ……………………………….
5. Pekerjaan : Ayah : ……………………………….
Ibu : ……………………………….
6. Alamat Orangtua / Wali : ……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
Telepon : ………………………
7. Kelas : ……………… Tahun : …………….
……………… Tahun : …………….
……………… Tahun : …………….

II. STATUS
No. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Ttd Konselor
1 2 3 4 5
No. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Ttd Konselor
1 2 3 4 5
 CATATAN KEJADIAN
Nama Panggilan : ………………………………………..
Kelas : …………….. Tahun …………………
…………….. Tahun …………………
…………….. Tahun …………………
Nama Orangtua / Wali : Ayah : ………………………………..
Ibu : ……………………………….
Pekerjaan Orangtua / Wali : Ayah : ……………………………….
Ibu : ……………………………….
Alamat : ……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
Telepon : …………………………….

Hari /
Kejadian Tindakan Sekolah Paraf
Tanggal
S O W B
1 2 3 4 5 6 7
S : Siswa O : Orangtua / Wali W : Wali Kelas B : Guru BK
Hari /
Kejadian Tindakan Sekolah Paraf
Tanggal
S O W B
1 2 3 4 5 6 7
Catatan / Keterangan / Informasi Lainnya :