HIMPUNAN MAHASISWA AGROTEKNOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM BALITAR

Sekertariat jl. Majapahit No.2-4 Blitar

Blitar, 16 Oktober 2023

Nomor : 008/HMP.AGT/X/2023
Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua/Wali

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wali Mahasiswa
Di
Tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Ospek Dan Makrab Mahasiswa

Agroteknologi 2023 Fakultas Pertanian dan Peternakan, dengan maksud dan tujuan menjalin
tali silaturahmi antar Mahasiswa/i, yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu - Minggu, 21 – 22 Oktober 2023

Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai

Tempat : Wisata Sumber Bon C Dsn. Ringinrejo Ds. Karangrejo, Kec. Garum,

Kab. Blitar

Maka kami mengharapkan Bapak / Ibu untuk dapat memberikan izin kepada mahasiswa
yang ikut dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Pelaksana,

ALDIKA DASA SARWANA

NIM. 22102210002
 HIMPUNAN MAHASISWA AGROTEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM BALITAR
Sekertariat jl. Majapahit No.2-4 Blitar

SURAT PERNYATAAN IZIN

ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telepon :

Adalah orang tua / wali dari mahasiswa program studi Agroteknologi UNISBA Blitar.

Nama :

NIM :

Alamat :

No. Telepon :

Dengan ini telah memberikan izin kepada putra / putri saya yang tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Ospek Dan Makrab Mahasiswa Agroteknologi 2023 Fakultas Pertanian
dan Peternakan, yang akan dilaksanakan di Wisata Sumber Bon C Dsn. Ringinrejo Ds.
Karangrejo, Kec. Garum, Kab. Blitar

Orang tua / Wali

(............................................)