RM 01.07.02 RUMAH SAKIT 2 @ HERMINA KARAWANG 4 Topare Sukasr RT 003 RW, 008 Kel, Karawang Wetan, Karawang Timur, Kab. Karawang, Jawa Barat LABELIDENTITAS (UAGEL RAWAT INA) 'M (Mandir BB (Butuh Bantuan) TM (Tidak Mandir) Mental dan alasan pindah : ©1%aC3Tidak Orisik o ‘Status Kemandirian ™ [88 [1 Pe emesty ae Alea eaten ‘Terapi/Pengobatan serta hasil Konsultasiselarma di RS: 7 Duduk. a Wajah rambut eye tangan Tap = Rew WAI, Blaney Rearat eneny Hygiene | Batangtbuh & tp Qaetonn 174y Lo Sepa wap <0" [extremitas bawah “unt Fandong Kerth Diagnosa utara : beer: Toy Tanke © FO Program usus Diagnose sekunder; © WY @ OFT > hin Berpataian [Extremitas atas Be Tindakan/prosedur: Cae Tee Extremitas bawah | Cora Memberi makan v Transfer [Duduk Berdir ‘Mandi Toilet HERMINA Telp. : (0267) 8412525 RUJUKAN PASIEN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT No. RM '99] cls Nama pasien: Tw. Kage _ADudtin Tel tahir 22 /to/vgpe [Umur: 37 Hh Tel. Masuk Tel. pindah Nama staf RS yang menyetujul penerimaan Doletirorg Dofo1fror3 RS dan alamat yang ditulu Tangeal/jam Penanggung Pembayaran : DRIP: Ante, fe ‘Transportasi: Pendamping :ClDokter iferawat Cikeluarga lyon a Dlaindain “ambulance Transport (1) Kendaraan RS/Pribadi Nama Pendamping :__iat D1 Ambulance Emergensi ‘Alasan pindah RS : DTempat penuh C)Permintaan Pasien ee [Zrfesitas tidak ada ‘TIV saat pindah : Kesadaran CMC Apatis C Somnolen ]Obat CiSoporokoma Ci Koma CiMakanan suhu: 3?%e¢, Tekanan darah: MOLY mmhg, Nadi: 78 _a/mnt RR:__19__x/mnt, Status nyeri skala: _—_, Resiko :_— Hob ale INFORMASI MEDIS RESUME KLINIS Disabiitas ___Inkontinensia a js Pasion) : a coaripaad | itiaer wnarnnesis(KondislPasien) : Umar , MM ety, ckdvron CiParalsis — ChBowel Be AWAY as ann, reason a bene, Pagina Dkontraktur Saliva Pemeriksaan Fisik: eUtoupal Slr Gen Can, Lope Cacat Pasien tahu diagnosa Toi) Thee rear Anas PREP uA CH, Gr meee - es 99 3am bo Dipindai dengan CamScanner