RM. 03 TRIASE INSTALASI GAWAT DARURAT Nama [Tanggal Lahir/Umur Rekam Medis CONDO pete Oe 26th NAb Qube. PO-P38 ‘Alamat eto 2 Rew, Tanggal Masuk Jam Masuk Pekerjaan Pendidikan ‘Agama 2 [slarn Dikirim Oleh Tualeange— Status Perkawinan : 7 eNjkal, ‘Nama Suami/Istri Alamat, RT/RW. Lkrans keg Tdentitas Penanggung Jawab, Nama: (asriok Umur = Alamat KRITERIA TRIASE TK Pergrerg PEMERIKSAAN ape n Tidak ‘Kategori ‘Tidak Gawat Tidak | a) rT} Darurat_ 0 Gcs<9 0 Kejang 1D Tidak ada respon GCS 9-12 Gelisah/Apatis Hemiparesis Nyeri dada xe KESADARAN 72 ja Gcs 15 TD Reflek eahaya w) (O Tanda Kehidupar i} Ada sumbatan [0 Bebas JALAN NAPAS i B-Bebas 0 Bebas a O Henti Nepas D RR < 10x/menit D Sianosis “Takipnoe Sesak Mengi PERNAPASAN lSaqjoqjo000 PRR normal D-RR normal TD Napas (-) 1D Nadi teraba kuat/ lemah (0 HR <$0 x/mnt O HR >150 x/mnt O Pucat D Akral Dingin O CRT >2 detik O TD Sistole > 160 O TD Diastole <100} 1 Henti Jantang (0 Nadi Tidak Teraba 0 Asal Dingin 6 SIRKULASI : ee [ Nedi Kuat HR Normal TD Sistolik 100- ~ 120 mmHg OTD Diastolik 70-| mmHg [O Nadi Kuat| 1 HR Normal TD Sistolik 100- 120 mmHg | 1D TD Diastolik 70- 90 mmFig 1D Denyut nadi 0 EKG Asystole ‘Apakah terdapat nyeri ? via O Tidak Tike terdapat ayer: Skala Nyeri © Berat Lokasi Durasi —— QS “= @ TRingan 0-3 DSedang 4-6 1 10 TAKut O Kronik ‘Status Psikologis| Marah =O Cemas OTakut =O Depresi DPsikotik _ Qfelisah 1 Kecenderungan Bunul diri 0 Lain - lain 1 Tidak ada masalah ‘Wisc Tah Morse 0 Risiko rendah 0-24 1 Riwayat Alergi ~ Keadaan Umum Kesadaran ‘Tekanan Darah Nadi Pemapasan ‘Suhu BB Keluhan Uma: Grgala weyery Ana Got yee bas Pemeriksaan Fisik (temuan signifikan) : rote Pa tle Wortrie Diagnosis Kerja: he { 1 ON Mo | 0 \t Sut °c mmHg wimenit x/menit Kg 5 a, it et ‘Kepurusan iGD iklinik Jam Keputusan|: Dikirim ke ruang tindakan pukul : OR Tindakan Bedah | @ R. Tindakan Medikal D Admisi {0 Rujuk Balik TID & Nama ci eer Dokter/Perawat Triase FH, OR Tindakan Anak | OR. Tindakan Neonatal O R Resusitasi TIDaN Pukul : yang menerimaRM. 03. 1 No, Rekam Medis ASESMEN AWAL at INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir/Umur Keluhan Utama Heol wages, Anamnesis : Geeks, Aa rh SLL Lm Coe, Grete Mente pee Suen Nktorbnane, (ener ete ey, GL a Le Wert fetes Fetes ar uy ed ar ey Pemerikssan Fisik: yn Cyeg ete teres Dade wha lee OO wy . ww ATs AEM tee Lets WTS oo See Diagnosis Kerja TataLaksna =. Q, leq dv bo 00 ‘ hee WON Ce ete ~ Furogemid YO. ty > Dy - ye : w feeodi pa Uta DH, we Mel ott, Br © Jil ae ade we Writs = try OG = bree age linen _ “A Conds 4 tic Diputuskan untuk 0 Rawat Inap T Operasi___O Pulang Pukul: Ruang Perawatan Definitif DD Ruangan ..escseae O Ruangan..... Q Ruangan......... O Ruangan O Ruangan O Ruangan .... | 0 Ruangan O Ruangan ..... O Ruangan | Pasien keluar IGD” Tanggal - 2 AQ= <2 Tanda Tangan | Pukul # ‘Nama Dokter | | Cara Keluar "Keadaan pasien saat keluar 0 Qeweinap «Ali Rawatke RS lain O Pulang atas persetujuan dokter | _Hidup | Q Kamar Operasi Lari/Tidak diketahui Pulang atas permintaan sendiri| TT Meninggal 0 Kamar Jenazah