PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEI RAMPAH

DESA SEI REJO DSN III KEC. SEI RAMPAH Kode Pos : 20695
E-mail : UPTPUSKESMASSEIRAMPAH@gmail.com

FORMULIR PERENCANAAN PASIEN

PULANG (DISCHARGE PLANNING)

No. RM : Ruang Rawat :

Tanggal Masuk :
Nama :
Tanggal Pulang :
Tanggal Lahir : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin :

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :
Aktifitas dan Istirahat :

Obat Pulang :

Tanggal / Tempat Kontrol :

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan

□ Sembuh
□ Meneruskan dengan rawat jalan
□ Rujuk ke RS
□ Pulang Paksa
□ Meninggal
Lain – Lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEI RAMPAH

DESA SEI REJO DSN III KEC. SEI RAMPAH Kode Pos : 20695
E-mail : UPTPUSKESMASSEIRAMPAH@gmail.com

Sei Rampah, .......................

Pasien / Keluarga Petugas Medis

( ) ( )