SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIM WIJAYA
Alamat : Wisma Kebonsari Asri No. 43 RT 05/RW 02, Kebonsari, Candi, Sidoarjo
Orangtua Peserta Didik di bawah ini :
Nama : THUFAIL ‘AMRU AD DAUSI
Kelas : XII MIPA 8
L/P : Laki-laki
Alamat : Wisma Kebonsari Asri No. 43 RT 05/RW 02, Kebonsari, Candi, Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya menyetujui dan mengijinkan Anak Kami untuk
mengikuti Self Program Tahun Pelajaran 2021/2022 sesuai ketentuan dan pengaturan teknis
Sekolah, serta siap memberikan iuran biaya operasional sebesar Rp. 535.000,- ( lima ratus tiga
puluh lima ribu rupiah ).
Biaya tersebut Kami bayarkan secara :
1. Tunai Lunas

Demikian Pernyataan ini, untuk dapat ditindak lanjuti sebagaimana mestinya

Sidoarjo, 17 November 2021

Orangtua Peserta Didik

ALIM WIJAYA