KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TERBUKA
UNIT PROGRAM BELAJAR JARAK JAUH (UPBJJ) BOGOR
Jl. KH. Soleh Iskandar No. 234, Tanah Sareal, Bogor 16164
Telepon: 0251-7559237, Faksimile: 0251-7559238,
Email : ut-bogor@ecampus.ut.ac.id, Laman: www.bogor.ut.ac.id

Nomor : B/358/UN31.UPBJJ14/PK.02.03/2023 Bogor, 18 April 2023

Hal : Permohonan Ijin Survey

Yth.
Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kota Bogor
Jl. Kapten Muslihat No.21, RT.01/RW.01, Pabaton, Kecamatan Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa
Barat 16122

Sehubungan dengan pemenuhan tugas matakuliah PWKL4205 - Studio Proses Perencanaan,

kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat menerima dan memberikan izin mahasiswa
Program Studi Perencanaan Wilayah dan Kota Universitas Terbuka di bawah ini untuk
melaksanakan survey dan pengambilan data pada tanggal 18 April - 18 Juni 2023 di
Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor. Adapun mahasiswa yang bersangkutan sebagai berikut:

No NIM Nama
1 043901514 Aliviatul Laily
2 043901632 Danang Abriyantoro
3 043344725 Diphda Satya Purusa
4 043339637 Firmansyah
5 043342982 Naufal Hafidz Madani
6 042081527 Rio Rizki Rakasiwi
7 043922969 Rinaldi Kusnandar
8 042919255 Surya Atmaja
9 041031014 Soppiyulah Anwar

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Kepala Unit Pelaksana Teknis Unit

Program Belajar Jarak Jauh Bogor

Drs. Enang Rusyana, M.Pd.

NIP 196310211988031003

Dokumen telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Universitas Terbuka sesuai UU ITE No. 11 tahun 2008, Peraturan Rektor Universitas Terbuka no. 196
tahun 2021, dan SK Rektor no. 601 tahun 2021. Informasi dokumen dapat dilihat dengan Aplikasi Acrobat Reader dan pembuktian keasliannya dengan aplikasi ProDSign UT.