PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK KULONPROGO BANGUN SARI DENGAN ‘APOTIK DHARMA HUSADA Pada hari ini, Kamis tanggal 02 bulan November tahun 2023, yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama Willy Wirya, dr. No. KTP: 1207021003720010 Umur :52Tahun Alamat zl rian No. 110 Lingkungan |. Kel. Pekan Tj. Morawa. Jabatan —_: Pimpinan Apotik Dharma Husada Tanjung Morawa. lisebut sebagai Pihak Pertama Selanjutnya dalam perjanjian kerja sama 2. Nama :dr. Muhammad Arshad, Sp. An. No. KTP +: 1207022707720004 Umur :51 Tahun Alamat : J). Sultan Serdang, Dusun Il Gg. Kandar Desa Telaga Sari Tj. Morawa Jabatan + Pimpinan Klinik Kulonprogo Bangun Sari, JI. Medan-Tj. Morawa km 13, Gg. Darmo Dsn. VII Desa Bangun Sari Kec. Tj. Morawa. Selanjutnya dalam perjanjian kerja sama ini disebut sebagai Pihak Kedua Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN Kulonprogo bangun sari, dan pemenuhan standar pelayanan Obat maka pihak pertama dan pihak kedua sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam hal suplay/penyediaan Obat dan Alat Medis dari Apotik Dharma Husada ke Klinik Kulonprogo bangun sari. Isi Perjanjian Kerja Sama 1. Pihak pertama menyatakan bersedia untuk menyediakan Obat dan Alat Medis yang. di pesan oleh pihak kedua. 2. Pihak kedua akan menyampaikan pesanan obat dan alat medis ke pihak pertama sesuai kebutuhan Klinil 3. Pihak kedua akan menerima/menjeput obat dan alat medis tersebut di lokasi Ap. Dharma Husada Tanjung Morawa Pekan. 4, Pengecekan barang akan di lakukan di lokasi Klinik Kulonprogo Bangun Sari, dan akan memberi konfirmasi 1x24 jam atas Lengkap atau Kurang barang yang di pesan melalui faktur yang di keluarkan oleh Pihak Pertam. G Dipindai dengan CamScannerPembayaran atas obat yang di pesan dan sudah di terima pihak kedua akan dilakukan dengan cara Cash, Transfer Rekening, Transfer Oppo dalam tempo 1x24 jam. Dan bukti trasnsfer akan segera di sampaikan ke pihak pertama. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak di tanda tangani oleh kedua belah pihak sampai dengan 31 Desember 2025. . Bersama perjanjian ini kami lampirkan : Sio, SIK Apoteker, NPWP, Buku Rek (foto copy dok, Usaha), KTP, BPJS, (Foto milik kopi Pimpinan) Dalam masa periode kerja sama, masing-masing pihak dapat mengajukan evaluasi dan saran guna perbaikan kerja sama selanjutnya. |. Demikain surat perjanjian kerja sama ini kami perbuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran guna kebaikan masing-masing pihak. Pihak Pertama Pihak Kedua dr. Willy Wirya. dr. ee et Sp. An. G Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mawar No. 05 Lubuk Pakam Telp : (081) 80024154, Fax. (061) 7955895, Kode Pos 20514 ‘Website :perizinan deiserdangkab.go.id, Email : perizinan@deliserdangkab.go.id SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) APOTEKER NOMOR : 503.570/0166/DPMPTSP-DS/SIPA-DU/X/2021 Berdasarkan 1. Undang-Undang Rl No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Ri No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No. 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran; 4, Peraturan Bupati Deli Serdang Nomor 40 Tahun 2020 Tentang Pelimpahan Kewenangan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Deli Serdan. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Deli Serdang memberikan Izin Praktek pada : ANITA SRI RAHAYU S.FARM, APT ‘Tempat/Tanggal Lahir —_: TANJUNG MORAWA, 02 OKTOBER 1982 ‘Alamat Rumah : JL. DAMAR I NO.SC KEL/DESA PULO BRAYAN DARAT - I! KEC. MEDAN TIMUR KAB/KOTA MEDAN Nama Tempat Praktek ©: APOTEK DHARMA HUSADA ‘Alamat Tempat Praktek —: JALAN PAHLAWAN NO.4 TANJUNG MORAWA KEL./DESA BANDAR LABUHAN KEC. TANJUNG MORAWA KAB. DELI SERDANG Nomor Registrasi STR: 19821002/STRA-USU/2007/29800 ‘Surat Izin Praktek (SIP) Apoteker ini berlaku sampai dengan 02 Oktober 2026. Ditetapkan di: Deli Serdang Pada Tanggal _: 20 September 2021 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PAREN DELI SERDANG Ge= a) MUHAWITAD SALIM, SP., M.SI PEMBINA TINGKAT NIP, 19710616 199803 1 009 G Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mawar No. 03 Lubuk Paka Kose Pos 20314 “Telepo (061) BOORI34 Fale (O61) 795 5893 ‘ool pnizinnislcrdangha god Webi | prisinan Slisenangha go id vam mesa, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ' KABUPATEN DELI SERDANG DAFTAR ULANG SURAT IZIN APOTEK (SIA) Nomor :503,570.442/0010/DU/DPMPPTSP-DS/U2019 ‘Yang bertands tengan dbewah iv, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Pentinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Dal Serdang mambenkan lzn Apotek Nama Apotek 2 APOTEX DHARMA HUSADA ‘Alamat Aootok ALAN PAHLAWAN NO.04 DUSUN | DetaKeturanan TAUUNG MORAWAA Kecamatan ‘TANJUNG MORAWA, Kabupaten, DELI SERDANG Tetepon + 082120926162 Masa Bershu wt 0 Maret 2024 Kepede t Nama Lengtap ANITA SRO RAMAYU S, FARM APT. ‘Tempat. tanggal lve TANJUNG MORAWA.02 OKTOBER 1982 ‘Wamat JALAN DAMAR I NO. 8 C KELURAHAN PULO BRAYAN OARAT I! KECAMATAN MEDAN TIMUR KOTA MEDAN \Nomor STRA 1982100278 TRA-USL12007/29600 (asa berahu STRA we ©2OKTOBER 2021 Nomer SPA sr491440rSiPADSIH2016 Masa beriahu SIPA we 02 OKTOBER 2021 Dengan ketentuan sebagai berkut 1. Penyelenggaraan pekensaripraktik kearmacian ci Apatek harus mengikut standar dan perkembangan imu pengetahuan ‘Can laknolog) seria hetentuan ceraturan perundang-undangan, 2. SUAin otal demi hukum apabia benentangan dengan angka 1 6: atas dan pekerjaanvprotikkefarmasian dlakutan dak ‘suai dengen yang lercantum dalam SUA Dretaphan dh Del Serdang Pada Tangga! . 21 Februar 2019 PENANAMAN MODAL DAN (OPERIZINAN TERPADU SATU PINTU G Dipindai dengan CamScannerG Dipindai dengan CamScannerNPWP NAMA ALAMAT: 06.868. 716.0-114. 600 WILLY ¥iRYA TLATRIAN $0,110 LKed TANJUKG MORANA PERAK TANSUWG WORA\ DBLI SERGARG & Dipindai dengan CamScanner